Logg inn med uID
Katalog over artikler
IKKE-SPESIFIKKE ULCERENTE KOLITIS
ULA nekrotiserende tilbakevendende betennelse i slimhinnen i tykktarmen og endetarm med deres erosive og ulcerative lesjoner og hyppig involvering av en rekke andre organer (ledd, lever, hud, øyne) i prosessen. Proktitt er mer vanlig enn total kolitt, og avhengig av alvorlighetsgraden og forekomsten av uspesifisert nekrotiserende betennelse, er milde (for det meste proktitt) moderate (hovedsakelig proktosigmoiditt) og alvorlige (hovedsakelig totale kolitt) former; mulig akutt sykdomssykdom.
Epidemiologi. UC er en svært vanlig sykdom, spesielt i flere land i Vest-Europa og USA. Folk i alle aldersgrupper er syke, men oftere unge (30-40 år).
Blant noen nasjonaliteter er NLA spesielt vanlig.
Dermed er det blant jøder som bor i USA, 4-5 ganger mer vanlig enn blant andre nasjonaliteter.
Etiologien er ukjent. Den antatte genetiske susceptibiliteten til sykdommen er beskrevet i monozygotiske tvillinger. Fra klinikkens synspunkt er antagelsen om den virale naturen til NUC mest tiltalende, men det er ikke funnet noe bevis for å støtte denne hypotesen.
Patogenesen. ULA er et resultat av miljøfaktorer som forårsaker forstyrrelser av regulatoriske mekanismer som hemmer immunresponser mot tarmbakterier hos mennesker med genetisk predisponering. Sannsynligvis stimulerer det skadelige middelet (virus, toksin, mikrobe) immunresponsen, ledsaget av dannelsen av autoantistoffer mot tarmepitelet.
Den lave størrelsen på NUC-konkordans i monozygote tvillinger (6-14%), sammenlignet med tvillingkonsentrasjon i Crohns sykdom (44-50%), er det sterkeste beviset på at miljøfaktorer er viktigere for NUC-patogenesen enn genetiske faktorer.
Av alle miljøfaktorene er røyking det mest overraskende, som forhindrer utviklingen av NUC (og har en skadelig effekt i Crohns sykdom).
For de som tidligere røykt mye, og deretter avsluttet, så vel som for alle som slutte å røyke, for ikke-røykere og røykere, var den relative risikoen for å utvikle ulcerøs kolitt henholdsvis 4,4, 2,5, 1,0 og 0,6. Ingrediensen som bidrar mest til disse mønstrene er nikotin, men mekanismen forblir uklar.
Det har vist seg at røyking påvirker cellulær og humoristisk immunitet, og øker også dannelsen av slim i tykktarmen. Samtidig hemmer røyking og nikotin kolonmotilitet.
Den langsiktige oppfatningen av NUC som en autoimmun sykdom har nylig fått en ny utvikling på grunn av den informasjonen som commensal mikroflora og dets metabolske produkter tjener som autoantigener, og at ulcerøs kolitt utvikles på grunn av tap av toleranse for stoffer i normal tarmflora, som vanligvis er uskadelige.
Det mest reproducerbare bevis på ikke-epithelial autoimmunitet i ulcerøs kolitt inkluderer: En høy frekvens (ca. 70%) av pANCA-deteksjon i ulcerøs kolitt og en enda høyere forekomst av pANCA blant pasienter med sløsende kolangitt, refraktær venstre sidet ulcerøs kolitt og utvikling av kronisk blærebetennelse etter påføring av tarm anastomose.
Synspunktet om at pANCA er en markør for genetisk susceptibilitet mot ulcerøs kolitt, er ikke så avgjørende.
Morfologiske endringer. I NUC ser hele slimhinnen ut sår, hyperemisk, vanligvis hemorragisk ("blodige tårer"). Endoskopi avslører lett kontaktfølsomhet av slimhinnen. I tarmens lumen kan det være blod og pus. Inflammatoriske reaksjoner er diffuse og gir ingen sunne intakte områder.
Patologiske endringer følger aldri med tykkelse av veggene og innsnevring av tarmlumen.
klassifisering
UC er vanligvis delt av klinikere i akutte (fulminant) og kroniske former.
Sistnevnte kan være tilbakevendende og kontinuerlig tilbakevendende.
Ifølge lokaliseringen av prosessen er distale former skilt (proctites og proctosigmoiditis); venstre side, når prosessen fanger de overliggende delene av tykktarmen, og de totale skjemaene der hele tykktarmen påvirkes.
Sistnevnte er preget av det mest alvorlige kurset.
I tillegg identifiserte for første gang kronisk form av UC (primær kronisk form), ledsaget av eksacerbasjon hver 2-4 måneder.
Clinic. De viktigste manifestasjonene av NUC er: blodig diaré og magesmerter, ofte ledsaget av feber og vekttap i mer alvorlige tilfeller.
I henhold til alvorlighetsgraden av NUC, utmerker man lette, moderate og alvorlige former.
Ved mild avføring frekvens ikke mer enn 4 ganger per dag, er det enten dekorert eller grøtaktig, med blod, slim.
Den generelle tilstanden til slike pasienter lider ikke. Det er ingen feber, tap av kroppsvekt, ingen anemi og skade på andre organer og systemer.
Endoskopi avslører kontaktblødning av slimhinnen, ofte uttalt hevelse og hyperemi.
Med moderat sværhet av stolen opptil 8 ganger per dag, ikke dekorert, med en betydelig blanding av slim, blod og pus. Markerte magesmerter, ofte i venstre halvdel av det.
Det er feberfeber (opp til 38 ° C), vekttap opptil 10 kg i de siste 1,5-2 månedene, moderat anemi (opptil 100 g / l), økt ESR (opptil 30 mm / t).
Ved endoskopi oppdages overfladiske sår, pseudopolypsis, alvorlig kontaktblødning av slimhinnen.
Med alvorlige avføring mer enn 10 ganger daglig kan rødt blod eller blodpropper strømme uten avføring, noen ganger er det blodig detritus, slim og pus i store mengder.
Alvorlig forgiftning, høy feber (38,5-39 ° C), tap på mer enn 10 kg kroppsvekt på mindre enn en måned, dehydrering, kramper.
Under undersøkelsen: anemi (hemoglobininnhold under 100 g / l), leukocytose mer enn (10-12) x10 * 9l, ESR - mer enn 40-50 mm / t, alvorlig hypoproteinemi, hyper-y-globulinemi, endring i spektret av proteinfraksjoner.
Med endoskopi - enda mer uttalt endringer i slimhinnen, i tarmlumen er det mye blod og pus, øker antallet sår.
Med isolert prostititt er forstoppelse ganske vanlig, og hovedklagen kan være smertefull tenesmus.
Noen ganger er tarmsymptomer i bakgrunnen, og vanlige symptomer hersker: feber, vekttap og noen av de ekstraintestinale symptomene.
Det er 2 komplikasjoner: lokal og generell.
De generelle (systemiske) manifestasjonene av NLA reflekterer i stor grad tilstanden til organismens immunologiske reaktivitet.
Hos eldre er systemiske manifestasjoner 2 ganger mindre vanlige, og lokale manifestasjoner er 2 ganger oftere enn hos pasienter i alderen 20-40 år.
Lokale komplikasjoner inkluderer blødning, giftig dilatasjon av tykktarmen, perforering, polypose, tumor, strengninger, fistler. Fysiske funn er vanligvis ikke spesifikke: hevelse eller spenning ved palpasjon av en av delene av tykktarmen.
I milde tilfeller kan det ikke være noen objektive funn i det hele tatt. Ekstraintestinale manifestasjoner inkluderer leddgikt, hudendringer, forstørret lever.
Feber, takykardi, postural hypotensjon følger vanligvis mer alvorlige tilfeller.
Diagnose.
Obligatoriske laboratorietester.
Fullstendig blodtelling (i tilfelle avvik fra norm av studien, gjenta 1 gang om 10 dager).
En gang: kalium, natriumnatrium; blodkalsium, Rh-faktor, coprogram, fekal okkult blod, histologisk undersøkelse av biopsi, cytologisk undersøkelse av biopsi, avføringskultur for bakteriell flora, urinalyse.
To ganger (ved patologiske forandringer i den første studien): blodkolesterol, totalt bilirubin og fraksjoner, totalt protein og fraksjoner, AcAT, AlAT, ALP, GGTP, serumjern.
Ytterligere laboratorietester: koagulogram, hematokrit, retikulocytt, serumimmunoglobuliner, HIV-tester, blod for hepatitt B- og C-markører.
Obligatoriske instrumentstudier. En gang: Sigmoidoskopi med biopsi av rektal mucosa.
Ytterligere instrumentelle studier.
Utført avhengig av alvorlighetsgraden av den underliggende sykdommen, dens komplikasjoner og tilhørende sykdommer.
En gang: ultralydsundersøkelse av bukhulen og småbeltet, endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi, radiografi av bukhulen. Obligatorisk ekspertråd: kirurg, gynekolog.
Diagnostiske kriterier:
1) kliniske data (kolon diaré);
2) data rektoskopi og kolonoskopi (med mildere form av sykdommen mucosa hyperemiske sår, svellende, granulære, lett utsatt; vaskulære nettverket forsvinner i kolitt gjennomsnitt tyngdekraft blir blødning vises områder som dekkes av purulent eksudat, og i alvorlige tilfeller av kolitt - magesår, pseudopolyps, strenge, i biopsi i tykktarmen er det rikelig cellulær infiltrering av sitt eget slimhinnelag og en reduksjon av antall krypter);
3) Røntgendiagnostikk - reduksjon av tykktarmen i tyktarmen, nisje og fyllingsfeil langs tarmens kontur, tarmforkortelse, innsnevring av lumen; denne forskningsmetoden kan forverre prosessen;
4) gjentatte negative bakteriologiske analyser for dysenteri. For kronisk, tilbakevendende.
Behandling. Dietten ligner på Crohns sykdom (se ovenfor).
Målet med behandling for NUC er å undertrykke betennelse, arrestere symptomene på sykdommen, fremkalle remisjon og forhindre tilbakefall.
5-aminosalicylsyrepreparater - sulfasalazin, mesalazin (5-ASA), kortikosteroider, immunosuppressiva - danner grunnlag for narkotikabehandling for NUC.
Tallrike kliniske observasjoner har vist at sulfasalazin, med høy effektivitet, ofte gir sidereaksjoner (20-40%), som skyldes sulfapyridin, en bærer av 5-aminosalicylsyre, som går inn i strukturen.
I tykktarmen spaltes sulfasalazin av bakterielle azoredukaser, som frigir mesalazin (5-ASA), som har lokal antiinflammatorisk effekt.
Mesalazin hemmer leukotrien B4 frigivelse ved å blokkere cyklooksygenase og lipoksygenase-banene til arakidonsyre, hemmer syntesen av aktive inflammatoriske mediatorer, spesielt leukotrien B4, prostaglandiner, leukotriener andre.
For tiden har forskjellige former for 5-ASA uten sulfapyridin blitt syntetisert med forskjellige mekanismer for frigjøring av det aktive stoffet i tarmen: salofalk, pentas, mezacol, salosinal og andre tabletter mesalazin.
Tabletter er forskjellig sammensetning av skallet, deres enteriske belegg, så vel som oppløsningsgraden avhengig av pH i fordøyelseskanalen.
Disse egenskapene oppnås ved å skape en inert kapsel for mesalazin, noe som gir en sakte frigjøring av det aktive stoffet avhengig av mediumets pH og tiden som er gått siden stoffet ble tatt og dets gjennomføring gjennom tarmen.
Saludalk-tabletter med Eudragit L-belegg begynner å frigjøre mesalazin (25-30%) i terminal ileum ved pH> 6,0 og i tykktarmen (70-75%). Mesalazinutgivelsen er langsom.
Pentas består av mesalazinmikrogranuler 0,7-1 mm i diameter, dekket med en semi-permeabel ethylcellulosekappe, og dekomponeres i magen i mikrogranuler belagt med mikrokrystallinsk cellulose.
Denne pillerstrukturen fremmer en sakte, jevn strøm av mikrogranuler, som starter fra tolvfingre gjennom tarmene. 50% frigjøres i tynntarm, 50% i tykktarmen og avhenger ikke av mediumets pH (fra 1,5 til 7,5).
Således, som sammenlignet med andre preparater inneholdende mesalazin, pentasil besitter en forlenget virkning av det aktive stoffet med en konstant konsentrasjon av medikamentet i forskjellige deler av fordøyelseskanalen, så pentasil mer effektiv i CD av tynntarmen, som bør tas i betraktning i klinisk praksis.
I terapi pentasil alvorlighetsgraden av koloniseringen av tynntarmen, diaré og forandringer i pH kymus ikke påvirke konsentrasjonen av medikament i fordøyelseskanalen, graden av absorpsjon og frigjøringshastigheten av mesalazin.
Det er viktig å sikre en tilstrekkelig konsentrasjon av mesalazan på steder med betennelse, som viser sin aktivitet under lokal kontakt med tarmslimhinnen i forhold til sin tilstrekkelige konsentrasjon i tarmlumen.
Salofalk, pentas, mezacol, tidokol, salozinal og andre legemidler 5-ASA foreskrevet i en dose på 3-4 g / dag for å oppnå klinisk og endoskopisk remisjon.
I den aktive fasen av BC er høyere doser mesalazin nødvendige - 4,8 g pentas, salofalk, som praktisk talt er ekvivalent for effektiviteten av glukokortikosteroider.
Høye doser anbefales å bruke ikke mer enn 8-10 uker.
Etter å ha redusert angrepet, anses en langtidsadministrasjon (1-2 år) på 1,5-2 g / dag av legemidlet - antirefleksbehandling som en forutsetning for å opprettholde remisjon.
Mesalazin rektale former (salofalk, pentasil, etc., suppositorier -. 1 g) var mer effektiv enn hydrokortison klyster i behandling av pasienter med UC i form av proktitt, noe som gir en mer langvarig effekt av de aktive stoffer til betent slimhinne.
Med venstre sidet kolitt, er en kombinasjon av mesalazin tabletter med suppositorier og enemas mulig.
I fravær av effekten av bruk av 5-ASA, i alvorlige former for NUC, så vel som i nærvær av ekstraintestinale komplikasjoner, er formålet med SCS vist. Kortikosteroider blokkerer fosfolipase A2, som forhindrer dannelsen av alle dets metabolitter, hemmer aktiviteten til mange cytokiner.
Det valgte stoffet er prednison.
Den gjennomsnittlige dosen på 40-60 mg (1 mg per 1 kg kroppsvekt per dag), høye doser på 70-100 mg / dag eller metipredet.
Etter å ha stoppet de viktigste symptomene på et alvorlig angrep, reduseres dosen gradvis, 10 mg hver uke. I en dose på 30-40 mg i behandlingsregimet inngår pentas, salofalk - 3 g / dag.
Den kraftige terapeutiske effekten av bruken av steroider forårsaker ofte alvorlige bivirkninger - glykemi, osteoporose, økt blodtrykk, etc.
For systemisk aktivitet begrensninger gjelder Topiske prednisolon hormoner - budesonid (Budenofalk), som har en høy affinitet til glukokortikoid-reseptorer og minimal systemisk effekt, ettersom bare når det generelle kretsløp i en mengde på 15%.
Den optimale terapeutiske dosen av budesonid (budenofalk) 9 mg / dag.
I tilfeller av steroidresistens og steroidavhengighet, brukes azathioprin og 6-mer-captopurin (6-MP) som monoterapi eller i kombinasjon med kortikosteroider.
Azathioprin og dets aktive metabolitt virker på lymfocytter og monocytter, noe som gir en immunosuppressiv effekt på syntesen av inflammatoriske mediatorer. Dosen av azathioprin er 2 mg / kg / dag, forbedring er notert ikke tidligere enn i 3-4 uker, varigheten av behandlingen er 4-6 måneder.
Det har bivirkninger: kvalme, oppkast, diaré, leukopeni, etc.
Fremgang i studiet av NUC-patogenesen bidrar til etableringen og introduksjonen av et nytt stoff, glimeximab, som påvirker immunsystemet og den inflammatoriske prosessen.
Infliximab blokkerer tumor nekrosefaktor alfa, hemmer granulomatøs betennelse og kan brukes til behandling av NUC-eksacerbasjon.
Behovet for kirurgisk behandling skjer med komplikasjoner (fistel, stenose, perforering).
Prognosen er alvorlig.
Innen 24 år er dødeligheten 39%.
En alvorlig form for sykdommen allerede under det første angrepet gir 30% dødelighet.
Forekomst av kreft i NUC avhenger av forekomsten og varigheten av kolitt.
En særlig høy risiko (30-40%) for å få kreft i tilfelle av totale tarmskader med en historie på over 10 år.
Nonspecifik ulcerøs kolitt: moderne tilnærminger til diagnose og behandling Tekst av forskningsartikkel i spesialiteten "Gastroenterologi og Hepatologi"
Sammendrag av en vitenskapelig artikkel om medisin og folkehelse, forfatteren av et vitenskapelig arbeid er Abdulkhakov S. R., Abdulkhakov R. A.
Artikkelen diskuterer klassifikasjon, klinisk bilde, tilnærminger til diagnose og moderne standarder for behandling av ulcerøs kolitt, basert på internasjonale og russiske anbefalinger. Kriterier for å vurdere alvorlighetsgraden av ulcerøs kolitt ved hjelp av Truelove / Witts og Mayo-skalaen anbefales, avhengig av alvorlighetsgraden av dosen av 5-ASA-legemidler og glukokortikosteroider; indikasjoner på kirurgisk behandling.
Beslektede emner innen medisinsk og helseforskning, forfatteren av det vitenskapelige arbeidet, er Abdulkhakov S.R., Abdulkhakov R.A.,
Tilbud med ikke-spesifikk kolittbehandling, Kriterier for vurdering av alvorlighetsstadier av ikke-spesifikk ulcerøs kolitt i henhold til TrueLove / Witts og Mayo score; 5-ASA og kortikosteroider anbefales for alvorlighetsstadiene; og indikasjoner på kirurgisk behandling er presentert.
Tekst av vitenskapelig arbeid på temaet "Ulcerativ kolitt: moderne tilnærminger til diagnose og behandling"
ulcerøs kolitt: nåværende tilnærming til diagnose og behandling
1 Institutt for allmennpraksis, 2 Institutt for sykehusterapi
Gå VPO "Kazan State Medical University of Roszdrav", Kazan
Oppsummering. Artikkelen diskuterer klassifikasjon, klinisk bilde, tilnærminger til diagnose og moderne standarder for behandling av ulcerøs kolitt, basert på internasjonale og russiske anbefalinger. Kriterier for å vurdere alvorlighetsgraden av ulcerøs kolitt ved hjelp av Truelove / Witts og Mayo-skalaen anbefales, avhengig av alvorlighetsgraden av dosen av 5-ASA-legemidler og glukokortikosteroider; indikasjoner på kirurgisk behandling.
Nøkkelord: ulcerøs kolitt, aktivitet og alvorlighetsvurdering, behandling.
NoN-spEOiFiO ULOERATIVE SAMARBEID: OPP TIL DATO TILBAKE TIL DIAGNOSTIOS OG BEHANDLING
S.R. Abdoulkhakov1, R.A.Abdoulkhakov2
1 Institutt for generell medisinsk praksis, 2 Institutt for sykehusterapi,
^ zan State Medical University, Kazan
Abstrakt. Tilbud med ikke-spesifikk kolittbehandling, Kriterier for vurdering av alvorlighetsstadier av ikke-spesifikk ulcerøs kolitt i henhold til TrueLove / Witts og Mayo score; 5-ASA og kortikosteroider anbefales for alvorlighetsstadiene; og indikasjoner på kirurgisk behandling er presentert.
Nøkkelord: ikke-spesifikk ulcerøs kolitt, vurdering av aktivitet og alvorlighetsgrad, behandling.
Ikke-spesifikk ulcerøs kolitt (UC) er en kronisk inflammatorisk sykdom i tykktarmen, karakterisert ved ulcerativ-destruktiv endring i slimhinnen.
Utbredelsen i verden - 50-230 tilfeller per 100 tusen befolkning. Epidemiologien til NUC i Russland som helhet er ukjent; Utbredelsen i Moskva-regionen er 22,3 tilfeller per 100 tusen befolkning. Den årlige økningen i NLK-pasienter i verden er 5-20 tilfeller per 100 000 individer. Epidemiologiske studier i USA har vist at NJK hvite befolkninger forekommer 3-5 ganger oftere enn afroamerikanere, og 3,5 ganger oftere enn jøder enn ikke-jødiske mennesker. Sykdommen oppstår i alle aldersgrupper, men forekomstenes hovedtopp er 20-40 år. Menn og kvinner lider av samme frekvens. I røykere er NUC 2 ganger mindre vanlig enn ikke-røykere. Dødelighet fra inflammatorisk tarmsykdom, inkludert NUC, i verden er 6 tilfeller per 1 million befolkning, i Russland - 17 saker per 1 million befolkning. I Russland, i de fleste tilfeller, er diagnosen gjort noen få år etter starten av de første kliniske symptomene på sykdommen.
I. I følge det kliniske kurset:
• Fulminant (fulminant) form.
• Gjentagende (episoder med eksacerbasjon som varer 4-12 uker erstattes av perioder med fritak).
• Kontinuerlig (kliniske symptomer vedvarer i mer enn 6 måneder).
II. Ved lokalisering:
• Distal kolitt (proktitt, proktosigmoiditt).
• Venstre sidet kolitt (til nivået på midten av tverrgående tykktarmen).
• Total kolitt (i noen tilfeller med retrograd ileitt).
III. Ved alvorlighetsgrad av kliniske manifestasjoner (sykdomsaktivitet):
IV. Som svar på steroidbehandling1:
Graden av forverringer av NLK er vurdert i henhold til kriteriene til Truelove og Witts (1955), supplert av M.Kh. Levitan (tabell 1).
I tillegg kan Mayo Clinic Severity Rating System (Mayo Index) brukes.
Mayo index = avføring frekvens + rektal blødning + endoskopi data + generell lege mening
0 - Normal for denne pasientens avføring frekvens;
1 Viktig for å avgjøre om du vil legge til
immunosuppressive midler, biologiske midler eller kirurgisk behandling.
Vurdering av alvorlighetsgraden av NUC
Signs of Light Medium Heavy
Krakkfrekvens 4 ganger per dag> 6 ganger per dag
Rektal blødning Mindre alvorlig alvorlig
Temperatur Normal 37.8 ° C i 2 dager ut av 4
Pulsfrekvens Normal 90 min
Hemoglobin, g / l Mer enn 111 105-111 Mindre enn 105
ESR, mm / h Mindre enn 20 20-30 Mer enn 30
1 - avføring frekvens høyere enn vanlig med 1-2 in
2 - avføring frekvens høyere enn normalt med 3-4 in
3 - avføring frekvens høyere enn vanlig med 5 eller flere per dag.
0 - uten synlig blod;
1 - spor av blod i mindre enn halvparten av avføring
2 - synlig blod i avføringen i de fleste avføringer;
3 - overveiende tildeling av blod.
0 - normal slimhinne (remisjon);
1 - mildt (hyperemi, uskarpt vaskulært mønster, mucosal granularitet);
2 - medium grad (merket hyperemi, fravær av vaskulært mønster, kornighet, erosjon av slimhinnen);
3 - alvorlig (sårdannelse, spontan blødning).
Generelle kliniske egenskaper (baser og avgjøres etter avslutning av en lege i henhold til tre kriterier: Daglige rapporter fra pasienten om følelser i magen, pasientens generelle trivsel og karakteristikk for pasientens objektive status):
0 - normen (remisjon);
1 - mild form;
2 - moderat form
3 - alvorlig form.
Tolkning av Mayo-indeksen:
0-2 - remisjon / minimal sykdom aktivitet;
3-5 - mild form av NUC;
6-10 - moderat form for UC;
11-12 er en alvorlig form for NUC.
Etiologi og patogenese. Etiologien til NUC er ikke fullt kjent. I patogenesen av sykdommen antas betydningen av endringer i immunologisk reaktivitet, dysbiotiske endringer, allergiske reaksjoner, genetiske faktorer og neuropsykiatriske forstyrrelser.
Det er en genetisk predisponering for NUC (familiære tilfeller av ulcerøs kolitt) og forening av NUC med antigener av histokompatibilitets-komplekset HLA. Blant de nærmeste slektningene er UIC 15 ganger mer vanlig enn i befolkningen generelt.
Patologisk anatomi. Morfologisk bestemt betennelse i forskjellige deler av tykktarmen. Slimhinnen er hyperemisk, edematøs, sårdannet; runde sår av forskjellige størrelser. Mikroskopiske endringer kjennetegnes ved infiltrering av lamina propria av slimhinnen ved plasmaceller, eosinofiler, lymfocytter, mastceller og nøytrofiler.
Klinisk bilde. I det kliniske bildet utmerker seg tre ledende syndrom som er forbundet med tarmen i tarmen: avføringssvikt, hemorragisk og smertesyndrom (tabell 2). Utbruddet av sykdommen kan være akutt eller gradvis.
• Hovedsymptomet gjentas (i alvorlige tilfeller opptil 20 ganger om dagen) vannfulle avføring med en blanding av blod, pus og slim i kombinasjon med tenesmus og falske oppfordringer til å avdekke. Ofte, når man oppfordrer til avføring, blir bare blodig slim utskilt. Diaré er mest uttalt med nederlaget til høyre halvdel av tykktarmen, hvor vann og elektrolytter absorberes. Hvis den inflammatoriske prosessen sprer seg proximalt til det meste av tykktarmen, blir sykdommen ledsaget av betydelig blødning. I den første perioden av sykdommen, som forekommer i form av proctosigmoiditt, kan det være forstoppelse, hovedsakelig på grunn av spasm av sigmoid-kolon. Under remisjon kan diaré stoppe helt.
• Magesmerter - vanligvis vondt, i det minste - kramper. Lokalisering av smerte avhenger av lengden av den patologiske prosessen. Ofte er dette regionen i sigmoid, kolon og endetarm, mindre ofte - navlestreng eller høyre iliac-region. Vanligvis økt smerte før avføring og svekkelse etter avføring. I mange pasienter øker smerteintensiteten etter 30-90 minutter etter å ha spist. Når sykdommen utvikler seg, går forbindelsen mellom måltider og smerter i magen bort (det vil si at den gastrokolytiske refleksen fades bort, der etter inntaket er det økt tarmmotilitet).
• Tenesmus - falske begjær med utslipp av blod, slim og pus ("rektal spytt") med praktisk talt ingen fecal materie; er et tegn på høy aktivitet av den inflammatoriske prosessen i endetarmen.
• Forstoppelse (vanligvis kombinert med tenesmus) skyldes en spastisk sammentrekning av et tarmsegment over lesjonen, karakteristisk for begrensede distale former av UC.
• Senere blir vanlige symptomer: anoreksi, kvalme og oppkast, svakhet, vekttap, feber, anemi.
• Fulminant form er nesten alltid preget av en total lesjon av tykktarmen, utviklingen av komplikasjoner (giftig dilatasjon av tykktarmen, perforering), i de fleste tilfeller krever akutt kirurgisk inngrep. Sykdommen begynner akutt innen 1-2 dager, et alvorlig klinisk bilde utfolder seg med en hyppig blodig avføring mer enn 10 ganger daglig, en reduksjon i hemoglobinnivå på mindre enn 60 g / l, en økning i økologisk spredning på mer enn 30 mm / t.
T og l og c og 2 Frekvens av tarmsymptomer ved begynnelsen av en sykdom og i et år etter sykdomsutbrudd (ifølge M. Roth, V. Bernhartd, 2006)
• Ekstraintestinale manifestasjoner oppdages hos 10-20% av pasientene med NUC, oftere med en total lesjon av tykktarmen (Tabell 3).
• Erythema nodosum og pyoderma gangrenosum er forårsaket av tilstedeværelse av sirkulerende immunkomplekser, bakterielle antigener og kryoproteiner.
• Aphthous stomatitt blir observert hos 10% av pasientene med UC, aphthae forsvinner når aktiviteten til den underliggende sykdommen reduseres.
• Øyeskader - episkleritt, uveitt, konjunktivitt, keratitt, retrobulbarneuritt, choroiditt - forekommer i 5-8% av tilfellene.
• Inflammatoriske lesjoner i leddene (sacroiliitt, leddgikt, ankyloserende spondylitt) kan kombineres med kolitt eller forekomme før oppstart av hovedsymptomene.
• Bone manifestasjoner: osteoporose, osteomalacia, iskemisk og aseptisk nekrose er relatert til komplikasjonene av kortikosteroidbehandling.
Alle ekstra-intestinale manifestasjoner, med unntak av ankyloserende spondylitt og hepatobiliære sykdommer, forsvinner etter koloproktoktomi.
Komplikasjoner av NUC: giftig dilatasjon av tykktarmen, perforering, kraftig blødning, strengninger, malignitet, sepsis, trombose og tromboembolisme.
Toksisk dilatasjon av tykktarmen - En akutt utvidelse av tykktarmen, hovedsakelig nedadgående og tverrsnitt, med en økning i trykk i dens lumen. Klinisk preget av en skarp og progressiv forverring av pasientens tilstand: hypertermi, raskt økende svakhet, magesmerter, hyppige løs avføring med rikelig blod, pus, takykardi, hypotensjon, oppblåsthet og svekkelse / fravær av intestinal støy under auskultasjon. På bakgrunn av steroidbehandling kan kliniske symptomer slettes. Diagnosen er bekreftet når
se radiografi av bukhulen. Avhengig av kolonens diameter utskilles
3 grader giftig dilatasjon:
Jeg grad - tarmens diameter er mindre enn 8 cm;
Grad II - Tarmens diameter 8-14 cm;
Grad III - Tarmens diameter mer enn 14 cm.
Perforering utvikler seg vanligvis mot bakgrunnen av giftig dilatasjon av tykktarmen og diagnostiseres ved tilstedeværelsen av fri gass i bukhulen under røntgenundersøkelse. Typiske symptomer - magesmerter, oppblåsthet, palpasjonssmerter, symptomer på peritoneal irritasjon - kan slettes mens du tar steroid medisiner.
Trombose og tromboembolisme er en manifestasjon av en høy aktivitet av den inflammatoriske prosessen og utvikler seg på bakgrunn av hyperkoagulasjon. Trombose av overfladiske eller dype blodårer i bena eller iliofemoral trombose observeres oftest. Tilstedeværelsen av tilbakevendende tromboembolisme er en indikasjon på colectomy.
• Endoskopisk undersøkelse (koloskopi) med biopsi er hovedmetoden som gjør det mulig å bekrefte diagnosen, vurdere graden av inflammatorisk prosessaktivitet, fastslå prosessens lengde, overvåke effekten av behandlingen. NUC er karakterisert ved fravær av et vaskulært mønster, granularitet, hyperemi og ødem i slimhinnet, tilstedeværelsen av kontaktblødning og / eller erosjon og sår. Histologisk undersøkelse av biopsiprøver utføres for å bekrefte diagnosen: tegn på uspesifikk immunbetennelse oppdages, som imidlertid ikke er patognomoniske for UC.
• I ettergivelsesfasen kan endoskopiske endringer være helt fraværende.
• Ved alvorlige eksacerbasjoner, er en koloskopi ikke alltid mulig på grunn av risikoen for komplikasjoner.
• Under endoskopisk undersøkelse evalueres den inflammatoriske prosessaktiviteten i NUC (Tabell 4, figur 1).
• Røntgenundersøkelse (irrigoskopi, irrigografi) gjør det mulig å angi prosessens lengde på grunnlag av karakteristiske trekk: glatthet eller mangel på glans (et symptom på et "vannrør"), forkortelse av tykktarmen; Det er mulig å identifisere bariumdepoter som svarer til sår, pseudopolyps, strengninger (figur 2).
Symptomer Ved begynnelsen av sykdommen,% Etter 1 år,%
Intestinal blødning 80 100
Magesmerter 47 35
Analfissurer 4 4
Anal fistel 0 0
T a b l og c a 3
Symptomer Frekvens 5-20% Frekvens under 5%
Forbundet med aktiviteten til den inflammatoriske prosessen i tarmens aphthous stomatitt. Erythema nodosum. Leddgikt. Øyeskader. Trombose, tromboembolisme Pyoderma gangrenosum
Ikke forbundet med aktiviteten til den inflammatoriske prosessen i tarmen Sacroiliitis. Psoriasis Ankyloserende spondylitt. Revmatoid artritt. Skleroserende kolangitt. Cholangiogenic karsinom. amyloidose
Konsekvenser av malabsorpsjon, betennelse etc. Steatohepatitt. Osteoporose. Anemi. Gallesteinsykdom
Aktiviteten til NLA i henhold til endoskopisk forskning
Symptom minimal (I grad) moderat (II grad) høy (III grad)
Hyperemi diffus diffus diffus
Grit Nei Ja uttrykt
Vaskulært mønster Mangler mangler mangler
Blødende petechialblødninger Kontakt, moderat uttrykt Spontan, uttrykt
Erosjon Single Multiple Multiple with ulcerations
Sår Ingen Ingen Flertall
Fibrin Nei Ja Rikelig
Pus (i lumen og på veggene) Nei Nei eller i små mengder Mange
Fig. 1. Endoskopisk bilde av NUC (a - minimal, b - moderat, c - høy aktivitet)
Fig. 2. Røntgenbilde av NUC (symptom på "vannrør")
• Bakteriologisk undersøkelse av avføring utføres for å utelukke smittsom kolitt.
• Laboratorieforskningsmetoder er viktige for å bestemme alvorlighetsgraden av NUC. I tillegg utvikles hyponatremi, hypokloremi og hypoalbuminemi i løpet av sykdommens langsiktige løpet, noe som resulterer i en nedgang i kroppsvekt; anemi er ofte observert. For alvorlige sykdomsformer er preget av økt ESR, forekomsten av leukocytose.
Ikke-spesifikk ulcerøs kolitt er hovedsakelig differensiert med smittsomme lesjoner i tarmen, iskemisk kolitt, Crohns sykdom.
• Ved differensial diagnose med smittsom patologi er mikrobiologisk undersøkelse av avføring av avgjørende betydning.
• Iskemisk kolitt. Karakterisert av eldre pasients alder, typiske radiologiske tegn (et symptom på "fingerpresser", pseudodivertikula), påvisning av hemosiderinholdige makrofager ved histologisk undersøkelse av biopsiprøver av tykktarmsmuskulaturen.
• De største problemene kan oppstå når man skiller mellom ulcerøs kolitt og Crohns sykdom (granulomatøs kolitt) med lokalisering i tyktarmen (Tabell 5).
Differensiell diagnose av ulcerøs kolitt og Crohns sykdom
Symptomer på Crohns sykdom
Klinisk: Blodig diaré 90-100% 50%
Tumorformasjoner i bukhulen Svært sjeldent Ofte
Perianal lokalisering skjer ikke 30-50%
Koloskopi: Tilstedeværelsen av prostititt 100% 50%
Histologi: Spredning Slimhinne Transmural
Cellular infiltrerer polymorfonukleære lymfocytiske
Glands Broken Normal
Reduksjon av koppelceller Ofte med prosessaktivitet Ingen
Granulomer Ingen Har en diagnostisk verdi
Radiologisk: Distribusjon uttrykt lokalisert
Symmetri Ja Ingen
Ulcers Surface Deep
Strictures Veldig sjelden Ofte
Fistel Aldri Ofte
Tilordnet forskjellige kosttilskudd som reduserer tarmtransittrasjonen (4, 4a, 4b), rik på protein, med begrensning av fett.
Målet med NUC-behandling er å indusere og opprettholde klinisk og endoskopisk remisjon, forbedre pasientens livskvalitet, forhindre forekomst av tilbakefall og forhindre utvikling av komplikasjoner.
Foreløpig har legen et tilstrekkelig stort Arsenal av legemidler som er effektive til behandling av pasienter med kroniske inflammatoriske tarmsykdommer. Valget av medisiner og behandlingsmetode avhenger av følgende karakteristika av sykdommen hos en bestemt pasient:
1. Utbredelsen (lokalisering) av den patologiske prosessen i tarmen.
2. Sværheten av eksacerbasjoner (mild, moderat, alvorlig), som ikke alltid korrelerer med utbredelsen av den inflammatoriske prosessen. Å bestemme alvorlighetsgraden av sykdommen er først og fremst avgjørende for behovet for sykehusinnleggelse av pasienten og utnevnelsen av hormonbehandling.
3. Effektiviteten av tidligere brukte legemidler (med forrige eksacerbasjon og før den foreskrevne behandlingen).
4. Tilstedeværelse av komplikasjoner.
Grunnleggende i behandlingen av NUC er to grupper medikamenter:
• Preparater av 5-aminosalicylsyre (sulfasalazin, mesalazin).
5-aminosalicylsyrepreparater (5-ASA)
Før utseendet av mesalazin ble sulfasalazin, som ble introdusert i klinisk praksis i begynnelsen av 40-tallet, valgt stoffet til behandling av pasienter med NUC. Etter å ha kommet inn i tykktarmen, omgår 75% sulfa-salazina under påvirkning av bakterielle azoredukaser i to komponenter - 5-aminosalicylsyre og sulfonamid-komponent sulfapyridin. På slutten av 70-tallet - tidlig
80-tallet. Det har vist seg at sulfapyridin ikke har egen anti-inflammatorisk aktivitet. De fleste bivirkningene ved å ta sulfasalazin er nøyaktig assosiert med den systemiske effekten av sulfapyridin, og de blir oftest observert hos personer med genetisk bestemt "sakte" acetylering i sulfapyridin i acetylsulfapyridin. Hyppigheten av bivirkninger ved bruk av sulfasalazin (kvalme, oppkast, kløe, svimmelhet, hodepine, allergiske reaksjoner, etc.) når ifølge noen data 55%, i gjennomsnitt 20-25%. Disse effektene er ofte doseavhengige, så det anbefales å slutte å ta sulfasalazin i 1-2 uker med den etterfølgende gjenopptakelse av legemidlet i en dose på 0,125-0,25 g / dag, og øker dosen gradvis med 0,125 g / uke til vedlikeholdsdosen når 2 g / dag. Alvorlige bivirkninger (agranulocytose, leukopeni, impotens) ved bruk av sulfasalazin observeres hos 12-15% av pasientene. Etter at det ble funnet at den eneste aktive antiinflammatoriske komponenten av sulfasalazin er 5-aminosalicylsyre (5-ASA), var ytterligere utsikter i utviklingen av et effektivt legemiddel til behandling av kroniske inflammatoriske tarmsykdommer forbundet med det.
Preparater av "ren" 5-ASA er representert av tre grupper av farmakologiske midler. Den første av disse er mesalazin (salofalk, pentas, mesakol), hvor 5-ASA er innesluttet i forskjellige skall ved kjemisk sammensetning, som gradvis oppløses i mage-tarmkanalen. I et annet 5-ASA preparat - olsalazin - er to 5-ASA molekyler forbundet med en binding, hvor ødeleggelsen av oppstår ved virkningen av kolonmikroorganismer. Preparatene fra den tredje gruppen består av 5-ASA og inert ikke-adsorberbar leder; Utgivelsen av 5-ASA forekommer også under virkningen av intestinal mikroflora. Likevel, til tross for eksistensen av en rekke 5-ASA-legemidler, danner mesalazinmedikamenter grunnlaget for narkotikabehandling for NUC.
Med hensyn til virkningsmekanismen av narkotika 5-ASA, er flertallet av studiene viet til studien
effekter av disse stoffene på metabolismen av arakidonsyre og undertrykkelsen av cyklooksygenaseaktivitet. Men da ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, som er basert på cyclooksygenaseinhibering, ikke påvirker inflammatorisk prosess i tarmen, kan denne mekanismen nesten ikke anses som den ledende. Samtidig har det vist seg at både sulfasalazin og preparater av "ren" 5-ASA øker lokal konsentrasjon av prostaglandiner, som, som kjent, har en cyto-beskyttende effekt. Blant andre mulige virkningsmekanismer er effekten av 5-ASA på produksjon av immunglobuliner, interferoner, proinflammatoriske cytokiner, undertrykkelsen av aktiviteten av oksygenfrie radikaler, reduksjonen i økt cellepermeabilitet, etc. notert.
Foreløpig er preparater av mesalazin tilgjengelig i form av 3 doseringsformer: tabletter, suppositorier og mikroclyster.
Lokal bruk av rusmidler 5-ASA
Aktuell behandling er indikert ved distal kolitt (proktitt, proktosigmoiditt eller venstre sidet kolitt) og som en del av kombinationsbehandling av vanlig kolitt (gitt at den inflammatoriske prosessen i UC alltid påvirker distale tarmene).
Placebokontrollerte kliniske studier har vist høy effekt av mesalazin i form av enemas i en dose på 1-4 g / dag og rektal suppositorier i en dose på 0,5-1,5 g / dag ved induserende remisjon hos pasienter med venstre sidet kolitt, proktosigmoiditt og proktitt i mild til moderat alvorlighetsgrad av sykdommen. Den kliniske effekten med den rektale ruten for legemiddeladministrasjon ved behandling av venstre sidede lesjoner er nesten alltid høyere enn ved oral administrasjon. Den maksimale effekten oppnås ved kombinert bruk av oral og rektal form av mesalazin. Skum fordeles i endetarm og sigmoid kolon, stearinlys - bare i endetarmen. Med introduksjonen av 5-ASA i enema, absorberes 20-30% av den totale dosen og har en systemisk effekt, det meste av legemidlet har en lokal effekt.
Salofalk i enemas med 2 og 4 g (30 og 60 ml) brukes til å behandle venstresider av ulcerøs kolitt. Enemer som inneholder 2 g salofalk (30 ml) kan foreskrives for milde og moderate former for ulcerøs kolitt, særlig i tilfeller der lesjonen er begrenset til endetarm og sigmoid kolon. Innholdet i enema administreres daglig om kvelden før sengetid. [Enema 60 ml (4 g) kan påføres i to trinn: den andre delen av enema blir injisert etter tarmbevegelsen fra første eller neste dag i morgen].
Ved sammenligning av ulike behandlingsalternativer for distal kolitt viste det seg at effekten av mesalazin med rektal administrering er sammenlignbar, og ifølge noen data er den enda høyere sammenlignet med kortikosteroider i enemas og oral administrasjon av mesalazin. En meta-analyse av kliniske studier har vist at rektal administrering av mesalazin er mer effektiv ved å indusere remisjon i venstre sidede lesjoner sammenlignet med rektal administrering av steroider [14].
Det er interessant at bruk av enemas med 5-ASA gir en signifikant terapeutisk effekt, selv ved behandling av pasienter som er resistente mot den tidligere orale administrasjonen.
behandling med sulfasalazin, systemiske og lokale kortikosteroider.
Når det gjelder vedlikeholdsbehandling med lokale former for mesalazin, har det vist seg at hyppigere reseptbelagte legemidler (suppositorier 2 ganger daglig eller enema daglig) fører til lavere tilbakevendighetsrate sammenlignet med mer sjelden bruk av medisiner (lys 1 gang om dagen eller enemas 1 gang i 2- 3 dager) [11]. Oral administrering av 5-ASA-preparater. Farmakontrollerte studier viste høy effekt av mesalazin i en dose på 1,6-4,8 g / dag ved induserende remisjon hos pasienter med NUC mild og moderat. Resultatene av meta-analyser bekrefter tilstedeværelsen av doseavhengighet i oral mesalazin [16, 17]. Effektiviteten av mesalazin i en dose på 0,8-4,0 g / dag og sulfasalazin i en dose på 4-6 g / dag er omtrent det samme, men ved bruk av sistnevnte observeres et mye større antall bivirkninger. I lette og moderate former er gjennomsnittlig dose av sulfasalazin 4-6 g / dag, mesalazin - 2-4 g / dag. Etter at effekten er oppnådd, anbefales en gradvis reduksjon av dosisdosen. Studier viser at høye doser mesalazin, brukt i den akutte fasen, i noen tilfeller er nesten like effektive for glukokortikoider [11]. Det anbefales imidlertid å bruke høye doser 5-ASA-legemidler i ikke mer enn 8-12 uker.
Den maksimale effekten av terapi kan oppnås med en kombinasjon av oral og lokal form for mesa-lasin.
Ved langvarig administrasjon er foreskrevet mesalazin bedre enn sulfasalazin på grunn av færre bivirkninger. Bivirkninger mens du tar mesalazin Bivirkninger er ganske sjeldne. Tilfeller av toksisk hepatitt, pankreatitt, perikarditt, interstitial nephritis er beskrevet. Imidlertid er observasjonene av Hanauer et al. (1997) for pasienter som tok mesalazin i ulike doser opptil 7,2 g / dag i opptil 5,2 år, avslørte ikke noen bivirkninger på nyrefunksjonen [10]. Et lite antall pasienter beskrev bivirkninger i form av økt diaré og magesmerter, som ofte er forbundet med overfølsomhet overfor 5-ASA [11].
Bruk av mesalazin hos barn Med en forverring av sykdommen, avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen og barnets alder, er de anbefalte dosene mesalazin 30-50 mg / kg kroppsvekt per dag for 3 doser. Ved betennelse begrenset til venstre halvdel av tykktarmen, er det mulig å bruke doseringsformer av lokal virkning (suppositorier, enemas). For forebygging av tilbakefall, avhengig av alder, foreskrives mesalazin i en dose på 15-30 mg / kg kroppsvekt per dag for 2 doser. Hvis barnet veier mer enn 40 kg, er den vanlige voksendosen mesalazin foreskrevet. Det foreligger ingen offisielle anbefalinger for behandling av spedbarn og småbarn på grunn av mangel på erfaring med mesalazin i denne aldersgruppen. Alder opptil 2 år regnes som en kontraindikasjon for å få mesalazin.
Bruk mesalazin under graviditet og amming
Graviditet er ikke en kontraindikasjon for bruk av mesalazin. Videre, i mange verk
Det anbefales å fortsette behandlingen av NUC uten dosereduksjon av mesalazin under graviditet [11]. Bruk av 5-ASA-legemidler under amming anses også som trygt, siden bare en liten del av legemidlet trer inn i melken.
Effekten av glukokortikosteroider (GCS) kan være forbundet med systemisk (iv, oral eller rektal administrering av prednisolon, hydrokortison) eller lokale (ikke-systemiske) effekter (rektal eller oral budesonid). Glukokortikoider brukes i alvorlige UC-tilfeller eller i tilfelle svikt i tidligere behandling med 5-ASA. De valgte stoffene er prednison og dets metylerte analoger. Dosen av prednison 1 mg / kg per dag regnes som den mest effektive, men i alvorlige tilfeller kan høyere doser (opptil 1,5-2 mg / kg per dag) prednison brukes i 5-7 dager etterfulgt av en reduksjon i dosen til 1 mg / kg I tilfelle av et akutt angrep av NUC er korte kurer (7 dager) effektive i / v administrering av steroider (prednison 240-360 mg / dag eller hydrokortisonsuccinat 400-500 mg / dag). Reduksjon av dosen av hormonelle legemidler begynner med å oppnå klinisk forbedring (i gjennomsnitt etter 2-3 uker med terapi).
Systemisk virkning av glukokortikosteroider
Gitt at under kort fysiologiske forhold er plasmakortisolnivåene høyest i perioden fra 6 til 8 am, anbefales en stor dose glukokortikoider å tas om morgenen. Mor oral administrering i en dose på 40 mg kan sammenlignes med effektivitet ved 4 ganger administrering av individuelle doser på 10 mg i løpet av dagen. I tilfeller av sykdom som er ildfast mot hormonbehandling, kan det være effektivt å dele daglig dose i en høyere morgendose (2/3 av daglig dose) og lavere kveld (1/3 daglig dose). Oral administrering av prednisolon begynner med doser på 40-60 mg per dag (inntil remisjon er nådd, vanligvis fra 2 uker til 1 måned) med gradvis reduksjon til 5 mg og senere seponering under behandling med mesalazinpreparater.
Hydrokortison administreres rektalt (i mikroklyster) eller intravenøst. I tilfelle av ulcerativ proktitt eller proktosigmoiditt er administrering av hydrokortison i mikroklyster på 125 mg 1-2 ganger daglig effektiv. I alvorlige tilfeller, ved bruk av parenteral administrering av hydrokortison i daglige doser på 300-500 mg
Indikasjonene for intravenøs administrering av GCS er alvorlig NUC og refraktoritet til oral GCS, siden pasienter med NUC ofte opplever nedsatt absorpsjon og metabolisme av oral GCS. For eksempel, hos personer med alvorlig NUC, er det en mindre topp i konsentrasjonen av kortikosteroider i plasmaet og en langsommere reduksjon etter en enkeltdose på 40 mg prednisolon sammenlignet med friske frivillige. Intravenøs administrasjon fører til samme nivå av GCS i plasma som hos friske individer. Intravenøs bruk av GCS i 5 dager fører til oppnådd klinisk remisjon hos 55-60% av pasientene med alvorlig forverring av ulcerøs kolitt.
Dersom parenteral administrering av GCS i 7-10 dager ikke fører til oppnåelse av klinisk remisjon, anbefales det å stille spørsmål om hensiktsmessigheten til kirurgisk behandling.
Nylig har det vært mye oppmerksomhet til glukokortikoider av en ny generasjon (flutikason
propionat, beclomethasondipropionat, budesonid), hvis lokale aktivitet er betydelig høyere enn metylprednisolon. I tillegg er alvorlighetsgraden av bivirkninger forårsaket av systemisk virkning som følge av rask metabolisme i løpet av den første pasienten gjennom leveren signifikant lavere enn for hormoner som vanligvis brukes i praksis. De mest studerte blant dem er budesonid. Dermed er affiniteten for GCS-reseptorer i budesonid 195 ganger høyere enn for metylprednisolon. Bare 2% av den aksepterte dosen av legemidlet sirkulerer i systemisk sirkulasjon, mer enn 95% av legemidlet er bundet til vevet. For tiden anbefales budesonid for inkludering i behandlingen av inflammatorisk tarmsykdom.
Orale glukokortikosteroider med ikke-systemisk virkning
Sammenligningsstudier av bruk av budesonid 10 mg / dag og prednison 40 mg / dag viste deres sammenlignbare effekt; forskjellen i de to pasientgruppene var bare i et mindre antall bivirkninger ved bruk av budesonid [13].
Lokal terapi med glukokortikosteroider (systemisk effekt)
Hydrokortison, prednisolon, metylprednisolon og andre steroidmedikamenter, administrert rektalt i form av enemas eller suppositorier, absorberes så vel som medikamentet som tas per os, og kan derfor være årsaken til alle bivirkninger som er karakteristiske for systemisk GCS.
Et lite antall studier som sammenlignet rektalt administrerte 5-ASA preparater med rektal hydrokortison bruk av 100-175 mg / dag eller prednisolon 20-30 mg / dag viste samme kliniske effekt av disse behandlingsmulighetene hos pasienter med aktiv ulcerøs proktitt og proktosigmoiditt [11 ]. En meta-analyse viste imidlertid fordelen av mesalazin rektalt administrerte legemidler over rektale steroider ved å indusere NUC-remisjon [14].
Effektiviteten av lokal glukokortikoidbehandling avhenger av dybden av penetrasjonen av legemidlet og varigheten av dets tilstedeværelse i tarmlumen. Studier har vist at med innføringen av GCS i form av enemas, går stoffet inn i sigmoid kolon og når de distale delene av den synkende kolon og under gunstige forhold - miltvinkelen. Dybden av penetrasjon av stoffet avhenger av mengden av enema. Men når man bruker store mengder enemas, er pasienten ofte ikke i stand til å holde dem i lang tid. Innføringen av GCS i form av rektal skum bidrar til forsinkelsen av stoffet i tarmen og gjør det dermed mulig å redusere dosen av det administrerte legemidlet.
Således er korte kurer av rektalt administrert GCS (prednison 20-40 mg / dag, hydrokortison 100-250 mg / dag, etc.) effektive ved behandling av distal ulcerøs kolitt av en hvilken som helst alvorlighetsgrad, men de anbefales ikke å brukes kontinuerlig på grunn av muligheten for bivirkninger.
Rektale glukokortikosteroider (lokal handling)
I placebokontrollerte studier ble det vist at rektal (i form av enemas) administrering av bu-desonid i en dose på 2-8 mg / dag fører til klinisk forbedring hos pasienter med mild og moderat
alvorlighetsgrad og lesjoner i tykktarmen. Det viste seg at enemas som inneholder 2 mg budesonid har samme positive effekt på det kliniske og endoskopiske bildet av sykdommen som enemas som inneholder 4 g 5-ASA [11, 12].
Bivirkninger forbundet med å ta systemisk virkende GCS inkluderer et måneformet ansikt, akne, infeksiøse komplikasjoner, økymose, hypertensjon, hirsutisme etc. Langtidsbehandling med systemisk GCS kan forårsake hypertensjon hos 20% av mennesker, steroidassosiert osteoporose - hos 50% av pasientene, nevrologiske komplikasjoner hos 3-5% av pasientene. Forekomsten av diabetes mellitus, som krever utnevnelse av hypoglykemiske stoffer, hos personer som tar GCS i lang tid, er 2,23 ganger høyere enn gjennomsnittet i befolkningen [11].
Avhengig av responsen på steroidbehandling, utmerker seg følgende forhold: steroidresistens og steroidavhengighet.
• Steroidresistens - Ingen effekt av tilstrekkelig terapi, inkludert prednison 0,75 mg / kg / dag i 4 uker, infusjonsbehandling (erytromass, proteinløsninger, etc.), om nødvendig, bredspektret antibiotika.
• Steroidavhengighet: 1) umuligheten av å redusere dosen av steroider mindre enn 10 mg / dag (når det gjelder prednison) innen 3 måneder fra starten av GCS-terapi uten forverring av sykdommen; 2) Tilstedeværelse av sykdomsfall i løpet av 3 måneder etter avskaffelsen av GCS.
Immunosuppressive midler (azathioprin, metatrexat, cyklosporin) ved behandling av NUC er reservemedikamenter. Indikasjonene for deres formål er steroidavhengighet og steroidresistens.
Azathioprin brukes i NUC som monoterapi for steroidresistente og steroidavhengige former av sykdommen; som en anti-tilbakefallsbehandling hos pasienter med hyppige eksacerbasjoner mot bakgrunnen av vedlikeholdsterapi med 5-ASA-legemidler; i tilfelle aktivering av betennelse ved lavere doser av hormoner. Den anbefalte dosen azathioprin er 2 mg / kg per dag (ikke over 150 mg). Den terapeutiske effekten etter 12 uker; behandlingsvarigheten er minst 12 måneder. I fravær av bivirkninger kan den i lang tid brukes som vedlikeholdsbehandling i en minimumsdose på 50 mg / dag.
Metatrexat brukes i steroidresistente former av NUC; 25 mg foreskrives per enhet daglig en gang i uken i 2 uker, så dosen kan reduseres til 7,5-15 mg. Tiden for den forventede terapeutiske effekten er 3-4 uker, varigheten av den aktive fase er 12-16 uker, varigheten av bærefasen er
12-16 uker (dose 7,5 mg per uke). For tiden anbefales bruk av metatrexat i NUC kun i fravær av effekt eller umuligheten av å foreskrive azathioprin.
Syklosporin er effektivt for fulminantforløpet og alvorlig eksacerbasjon av NUC, gitt IV dose på 2-3 mg / kg per dag i 5-7 dager. Forårsaker remisjon hos 50% av steroidresistente pasienter.
Effektiviteten av aminosalicylater vurderes på den 14-21. dag med terapi, kortikosteroider på 7-21st dagen, azathioprin - om 2-3 måneder.
Biologisk terapi av inflammatorisk tarmsykdom
Infliximab (Remikade) er et anti-cytokin stoff av biologisk opprinnelse som
er en kimær human monoklonal monoklonal antistoff (! d G) til proinflammatorisk cytokin - tumor nekrosefaktor alfa (TNF-a). Infliximab er 75% menneske og 25% musprotein. På grunn av det variable "mus" -fragmentet sikres en høy affinitet av antistoffer mot TNF-a og infliximabs evne til å nøytralisere virkningen av cytokinet. Den "menneskelige" komponent av antistoffer gir lav immunogenicitet av det kimære molekylet.
TNF-a eksisterer i kroppen i løselig form, og er også delvis festet på membranene til immunokompetente celler. I denne forbindelse er en betydelig fordel med infliximab sin evne til å nøytralisere begge former av TNF-a.
Den kliniske effekten av infliximab er forbundet med dets antiinflammatoriske og immunmodulerende effekter på tarmslimhinnen; Det er imidlertid ingen undertrykkelse av den systemiske immunresponsen. Etter intravenøs administrasjon har infliximab sirkulert i blodet i lang tid, noe som gjør at det kan administreres en gang hver 4-8 uker. Det er kjent at forhøyede konsentrasjoner av TNF-a i serum er funnet hos pasienter med NUC, som reduseres under sykdommens remisjon [15].
Indikasjonene for forskriving av infliximab i NUC (siden 2006) er moderate og alvorlige sykdomsformer (Mayo-indeks - fra 6 til 12) med ineffektivitet, intoleranse mot standardbehandling eller tilstedeværelse av kontraindikasjoner til gjennomføringen. Infliximab (remikade) for NUC anbefales å bli administrert hver 8. uke etter induksjonsbehandling (induksjonsprogram - 0, 2, 6 uker).
Vedlikeholdsterapi og vedlikehold av remisjon
Hyppigheten av gjentakelse av ulcerøs kolitt etter avslutning av oral behandling eller lokal behandling med sulfasalazin eller "ren" 5-ASA-medisiner når 74% i løpet av året. Tilbakevendighetsgraden er enda høyere etter seponering av lokal behandling hos pasienter med distal kolitt.
Det har blitt pålidelig vist at glukokortikoider ikke forhindrer tilbakefall av ulcerøs kolitt. Effektiviteten av 5-ASA i forebygging av tilbakefall anses å være utvetydig bevist, idet doser i området fra 0,75 til 4 g per dag er like effektive for å opprettholde remisjon. For tiden anbefales pasienter med NUC å utføre langvarig vedlikeholdsbehandling med lavest mulige doser sulfasalazin (2 g / dag) eller mesalazin (1-1,5 g / dag). Bruk av mesalazin som vedlikeholdsbehandling er å foretrekke på grunn av det mindre antall bivirkninger sammenlignet med sulfasalazin. Enemer og narkotika inni kan brukes like bra for å forlenge remisjon; i tilfelle av distal lesjon er det mulig å begrense 5-ASA preparater for lokal bruk. For eksempel, for å forebygge tilbakefall av ulcerøs kolitt, begrenset av lesjoner i rektum, er bruken av salofalk suppositorier, 250 mg 3 ganger daglig, vanligvis tilstrekkelig.
Langsiktig administrasjon (opptil 2 år) av en vedlikeholdsdose av mesalazin, som regel, sikrer vedlikehold av stabil remisjon; Tvert imot, hos pasienter med fortsatt remisjon i løpet av året mens de tok stoffet når de ble overført til placebo, oppstår tilbakefall i 55%
saker over de neste 6 månedene Ved fortsatt vedlikeholdsbehandling er tilbakevendingsraten for samme periode bare 12%. I tillegg reduserer regelmessig bruk av mesalazin risikoen for å utvikle kolorektalt karcinom, noe som er betydelig mer vanlig i ulcerøs kolitt og Crohns sykdom. På bakgrunn av langvarig bruk av mesalazin, blir forekomsten av karsinom sammenlignbar med gjennomsnittet i befolkningen. Derfor bør spørsmålet om å stoppe vedlikeholdsbehandling om 1-2 år i fravær av tilbakefall bestemmes individuelt i hvert enkelt tilfelle.
T og l og c og 6 doser av legemidler som anbefales ved behandling av ikke-spesifikk sårkolitt
* Det anbefales å redusere dosen av prednison på 10 mg / uke til en dose på 30 mg, og deretter anbefales en ukentlig reduksjon på 5 mg til en dose på 10 mg / dag, etc., og en dose på 20 mg / dag skal tas innen en måned. Etter å ha oppnådd remisjon, bør GCS bli kansellert; GCS kansellering - mens du tar mesalazin.
Det er ingen utvetydig oppfatning om at det er hensiktsmessig å bruke antidiarrheal-legemidler hos pasienter med NUC; Noen forfattere anbefaler ikke bruk i forbindelse med muligheten for utvikling av giftig dilatasjon av tykktarmen og en liten terapeutisk effekt.
Som en del av behandlingen av NUC utføres korreksjon av dysbiotiske lidelser. Ytterligere behandlingsmetoder for NUC inkluderer også hyperbarisk oksygenering (HBO), plasmautveksling, hemosorpsjon.
Anbefalinger fra den russiske gruppen om studier av inflammatorisk tarmsykdom for behandling av NUC
Den milde form - mesalazin 1-2 g / dag rektalt i form av suppositorier eller enemas.
Den moderate form er mesalazin rektalt (2-4 g / dag i form av enemas eller suppositorier) eller kortikosteroider (prednison 20-30 mg / dag eller hydrokortison 125 mg / dag) i form av enemas. Med proktitt er administrering av steroider angitt i suppositorier.
Med ineffektiviteten til lokal terapi - en kombinasjon av aminosalicylater (sulfasalazin, mesalazin)
2-3 g / dag inne med sin rektale administrasjon eller kortikosteroider i form av enemas.
Alvorlig - prednison 0,5-1 mg / kg kroppsvekt per dag i kombinasjon med rektal administrering av kortikosteroider (prednisolon - 20-30 mg / dag eller hydrokortison 125 mg / dag).
Lett form - aminosalicylater (sulfasalazin 3-4 g / dag, mesalazin 2-3 g / dag) inne og mesalazin
2-4 g / dag rektalt.
Den moderate formen er aminosalicylater (sulfasalazin 4-6 g / dag, mesalazin - 3-4,8 g / dag) ved munn og mesalazin 2-4 g / dag rektalt eller kortikosteroider (prednison 20-30 mg / dag eller hydrokortison 125-250 mg per dag) i form av enemas.
I fravær av klinisk effekt ble predisolon, 1 mg / kg kroppsvekt per dag, oralt i kombinasjon med rektal administrering av kortikosteroider og mesalazin (prednison, 20-30 mg / dag eller hydrokortison, 125-250 mg / dag eller mesalazin - 2-4 g / dag).
Alvorlig form - prednisolon 1-1,5 mg / kg kroppsvekt per dag IV og mesalazin 2-4 g / dag rektalt eller kortikosteroider (prednison 20-30 mg / dag eller hydrokortison 125-250 mg / dag) i form av enemas.
Den milde formen er aminosalicylater (sulfasalazin
3-4 g / dag, mesalazin - 2-3 g / dag) i munn og mesalazin 2-4 g rektalt eller kortikosteroider (prednison 20-30 mg / dag eller hydrokortison 125 mg / dag) i form av enemas.
Moderat form - prednison 1-1,5 mg / kg kroppsvekt per dag.
Alvorlig form - prednison i / i 160 mg / dag eller metopred 500 mg eller hydrokortison / m 500 mg / dag (125 mg 4 ganger) i 5-7 dager, deretter prednison 1,5-
2 mg / kg kroppsvekt per dag inne (men ikke mer enn 100 mg per dag).
Ved manglende konservativ behandling utføres kirurgisk behandling.
Indikasjoner for kirurgisk behandling
• jordet klinisk bevis på mistanke om intestinal perforasjon;
• En giftig dilatasjon av kolon som ikke er egnet til målrettet kompleks terapi;
• sjeldne tilfeller av kraftig intestinal blødning;
• mangel på effekt av tilstrekkelig konservativ behandling:
- hormonell motstand og hormonell avhengighet;
- ineffektivitet eller uttalt bivirkninger ved bruk av immunsuppressiva stoffer (azathioprin, metotreksat, cyklosporin);
- den konstante trusselen om komplikasjoner av hormonbehandling (osteoporose, steroid diabetes, arteriell hypertensjon, smittsomme komplikasjoner);
• utvikling av vedvarende strenge med symptomer på delvis obstruksjon av tarmen;
• Kreft på bakgrunn av en kronisk inflammatorisk prosess.
Den mest foretrukne operasjonen er proctocol-ektomi med bevaring av den naturlige anus.
Prognosen for NUC bestemmes av alvorlighetsgraden av selve sykdommen, tilstedeværelsen av komplikasjoner som krever kirurgisk inngrep, og den høye risikoen for å utvikle tykktarmskreft.
Risikoen for malignitet i NUC bestemmes av 4 hovedfaktorer:
• sykdomsvarighet (mer enn 8 år med total kolitt, mer enn 15 år med venstre sidet kolitt);
Legemiddeldose
Forverring av sykdommen glukokortikosteroider 60 mg ^ E0 mg ^ 10 mg *
Sulfasalazin E - 4 g / dag
5-ASA i enemas 1-2 g / dag
5-ASA i stearinlys 500 mg 2 ganger daglig
Forebygging av tilbakefall Sulfasalazin 2 g / dag
5-ASA i enemas 1 g / dag
• utbredelsen av den inflammatoriske prosessen (total kolitt) og alvorlighetsgraden av sykdommen;
• alder av første eksacerbasjon (yngre enn 30 år);
• kombinasjon med primær skleroserende kolangititt.
Fare for dannelse av karsinom i NUC
Varighet over 10 år 2%
sykdommer (sannsynlighet for 20 år 9%
karsinomutvikling) 30 år 19%
Utbredelse av prostititt * 1.7
prosess (økt risiko for venstre sidet kolitt * 2.8
i forhold til befolkningen) Total kolitt * 14,8
Kreft i NUC kan utvikles hvor som helst
colon; De fleste er ensomme og lokalisert i distale regioner. Imidlertid kan 10-25% av pasientene oppdage to eller flere karsinomer samtidig.
I ikke-opererte pasienter med pankolitis etter 20 år utvikler kolonkarsinom hos 12-15% av tilfellene. Histologisk er karsinomer mot bakgrunnen av NUC oftest representert av adenokarcinomer.
Med en varighet av NUC-sykdom på 10 år eller mer i tilfelle venstrefylt kolitt og 8 år eller mer med en total lesjon for forebygging av tykktarmskreft, anbefales en koloskopi årlig eller hvert 2. år (tar 3-4 biopsier hver 10-15 cm tarm, så vel som fra alle makroskopisk mistenkelige nettsteder).
Tilstedeværelsen av tegn på alvorlig dysplasi er en indikasjon på forebyggende colektomi. Hvis det oppdages mild dysplasi, anbefales en kontrollstudie etter 3 måneder med histologisk verifisering. Hvis dysplasi med lav grad er bekreftet, anbefales colectomy, uten kolonoskopi etter ett år. Ved histologiske endringer, når forekomsten av dysplasi virker tvilsom, anbefales det å ha en gjentatt koloskopi etter et år, i fravær av dysplastiske endringer, etter 1-2 år.
Muligheten for kjemoprofylakse av kolorektal kreft hos pasienter med NUC er påvist: Langvarig (i 5-10 år) administrering av mesalazin i en dose på minst
1,2 g / dag reduserer risikoen for kreft med 81% (sammenlignet med pasienter som ikke har tatt mesalazin). Med mindre doser, så vel som når du tar
2 g sulfasalazin per dag, var effekten betydelig lavere [11]. Hos personer med NUC og primær skleroserende kolangitt er risikoen for å utvikle kolorektal kreft høyere sammenlignet med pasienter med NUC uten kolangitt. Resept Ursodeoxycholsyre Dosering
13-15 mg / kg per dag fører til en betydelig reduksjon i risikoen for karsinom hos disse pasientene [11].
1. Adler, G. Crohns sykdom og ulcerøs kolitt / G. Adler; per. med ham. A.A. Sheptulina. -M.: GEOTAR-MED, 2001. - 500 s.
2. Belousova, E.A. Ulcerativ kolitt og Crohns sykdom / E.A.Belousova. - M.: Triada, 2002. - 130 s.
3. Goigorev, P.Ya. Referanseveiledning for gastroenterologi / P.Ya. Grigoriev, E.P. Yakovenko. - M.: Med. Inf. byrå, 1997. - 480 s.
4. Goigoreva, G.A. Nonspecifik ulcerøs kolitt og Crohns sykdom: diagnose og behandling av kompliserte former / G. A. Grigorieva, N. Yu. Meshalkina, I. B. Repina // Kliniske perspektiver på gastroenterologi, hepatologi. -2002. -Eksempel 5. -P.34- 39.
5. Masevich, TS.G. Moderne farmakoterapi av kronisk inflammatorisk tarmsykdom / Ts.G.Masevich,
C.I. Sitkin // Aqua Vitae. - 2001. - № 1. -S. 37-41.
6. Rumyantsev, VG Lokal terapi av distale former av ulcerøs kolitt / V. Grumyantsev, V. A. Rogozina, V. A. Osina // Consilium-medicum. - 2002. - T. 4, nummer 1.
7. Sitkin, S.I. Mesalazin ved behandling av inflammatorisk tarmsykdom. Farmakokinetikk og klinisk effekt / S.I. Sitkin // Gastroenterology of St. Petersburg. - 2002. - Nr. 1. -S. 15.
8. Khalif, I.L. Inflammatoriske tarmsykdommer (ulcerøs kolitt og Crohns sykdom): klinisk bilde, diagnose og behandling / I.L. Khalif, I.D. Loranskaya. - M.: Miklos, 2004. - 88 s.
9. Shifrin, O.S. Moderne tilnærminger til behandling av pasienter med ulcerøs kolitt / O.S. Shifrin // Consilium-medicum. - 2002. -T. 4, nr. 6 - C.24-29.
10. Hanauer, S.B. Nyresikkerhet av langvarig mesalaminbehandling i inflammatorisk tarmsykdom (IBD) / S.B.Hanauer, C.Verst-Brasch, G.Regalli // Gastroenterology. - 1997. - Vol. 112. - A991.
11. Inflammatorisk tarmsykdom: Fra benk til sengs / ed. av S.R.Targan, F.Shanahan, L.C.Karp. - 2. utgave. - Kluwer Academic Publishers, 2003. - 904 s.
12. Lamers, C. Sammenligning av topikaltvirkende glukokortikoid budesonid og 5-ASA enema terapi / C.Lamers, J.Meijer, L.Engels // Gastroenterology - 1991. - Vol. 100. - A223.
13. Lofberg, R. Oral budesonid versus prednisolon i apasjonene med omfattende og venstre sidet ulcerøs kolitt / R.Lofberg, A. Danielsson, O.Suhr // Gastroenterology.- 1996. - Vol. 110. -P. 1713-1718.
14. Marshall, J.K. Rektale kortikosteroider kontra alternative behandlinger i ulcerøs kolitt: en meta-analyse / J.K.Marshall, E.J.Irvine // Gut. - 1997. - Vol. 40.-P. 775-781.
15. Murch, S.H. Plassering av tumornekrosefaktor alfa ved immunhistokjemi ved kronisk inflammatorisk tarmsykdom / S.H.Murch // Gut. - 1993. - Vol. 34 (12). -P.1705-1709.
16. Sutherland, L.R. Sulfasalazin revisited: en meta-analyse av 5-aminosalicyl behandling av ulcerøs kolitt / L.R.Sutherland, G.R.May, E.A.Shaffer // Ann. Intern. Med.- 1993. - Vol. 118. - P.540-549.
17. Sutherland, L.R. Alternativer til sulfasalazin: en meta-analyse av 5-ASA i behandlingen av ulcerøs kolitt / L.R.Sutherland,
D.E.Roth, P.L.Beck // Inflam. Tarmen. Dis. - 1997. - Vol. 3.- P.5-78.
DIAGNOSTIK OG BEHANDLING AV KOMPLIKASJONER AV LIVER CIRRHOSIS. FORVALTNING AV PASIENTER MED DOMESTISK ASCITISK SYNDROM
klinisk sykehus mSch mvd i Republikken Tatarstan, Kazan
Sammendrag: Det kliniske bildet av levercirrhose er i stor grad bestemt av utviklingen av komplikasjoner: ektopisk syndrom, hepatisk encefalopati, blødning fra spiserør i spiserøret, etc. Denne artikkelen drøfter tilnærminger til behandling av pasienter med edematøst ascitisk syndrom i cirrose
