Pankreatitt Klassifisering

Pankreatitt er en inflammatorisk prosess i bukspyttkjertelen, med det resultat at de dannede enzymene ikke slippes ut i tolvfingertarmen. De forblir i kjertelen og har en ødeleggende effekt på den.

Klassifisering av pankreatitt Atlanta 2007

I henhold til de nyeste innovasjonene, vurderer klassifiseringen av pankreatitt Atlanta 2007 følgende former:

• mild akutt sykdom. Denne formen av sykdommen er mest kjent, det observeres hos personer med medfødt patologi eller følsomhet for sykdommer i mage-tarmkanalen. Hevelse og utvikling av bukspyttkjertelinsuffisiens er fraværende, risikoen for død er 0,5%;
• moderat sykdom oppdages hos 10% av pasientene. Risikoen for død er 10-15%. Manifestasjoner og symptomer på moderat sykdom er en cyste, kjertel abscess og peripankreatisk infiltrering. Noen ganger er det organfeil, som varer opptil 2 dager;
• alvorlig form er forbundet med en raskt voksende komplikasjon. Dette forårsaker ofte organfeil og pankreasnekrose, som kan vare mer enn 2 dager. Risikoen for død kan være opptil 50-60%. Ifølge klassifiseringen av Atlanta 2007 manifesterer denne sykdomsformen seg i 5% av befolkningen.

Moderne klassifisering av pankreatitt

Moderne klassifisering av pankreatitt ble opprettet på grunnlag av den internasjonale Marseille-klassifiseringen, identifisert følgende grupper av sykdommer:

• akutt form;
• obstruktiv form (det er steiner, flytforlengelser, okklusjon);
• akutt gjentakende form (med klinisk og biologisk gjenoppretting);
• ikke-obstruktiv kronisk form av sykdommen (med skade på organets funksjoner og anatomi);
• tilbakevendende form av kronisk natur (kronisk betennelse med manifestasjoner av akutt form av sykdommen med utilstrekkelig rehabilitering av kjertelvæv).

Ikke-obstruktiv kronisk pankreatitt har en form i form av en forkalkningssykdom med akkumulering av salter i områder med tidligere dannet liten pankreatonekrose.

Internasjonal klassifisering av pankreatitt

I 2007 opprettet tyske forskere en moderne internasjonal klassifisering av den kroniske formen av sykdommen. I henhold til graden av manifestasjon, er akutt, kronisk og akutt gjentakende form av sykdommen preget, samt forverring av kronisk stadium.

Som regel er den kroniske formen av sykdommen etter akutt eksacerbasjon. Det er en betinget oppdeling mellom kronisk forverring og akutt gjentakende pankreatitt.

Marseille-romersk klassifisering av pankreatitt

Den Marseilles-romerske klassifiseringen deler opp bukspyttkjertelen i følgende typer:

• kalsifiseringsform er 45-90% tilfeller. Sykdommen bestemmes av en ujevn lesjon og er preget av intensiteten av stenose og kanalatrofi. Årsaken til patologien er mangelen på utskillelse av lipostatin, som hindrer utseendet av kalsinerte salter;
• kronisk inflammatorisk form. Atrofi av parenchyma med områder av fibrose observeres;
• kronisk obstruktiv form. Sykdommen manifesterer seg ved obstruksjon av hovedpankreatisk kanal. Det er jevn skade, distal for obstruktivt område. De viktigste symptomene er fibrose og atrofi av organets eksokrine område, uendret kanalepitel, fravær av forkalkninger og salter i bukspyttkjertelen. Sykdommen behandles ved kirurgi;
• fibrose. Perilobulær fibrose kan kombineres med perilobulær form, det er ingen atrofi av eksokrine parenchyma. Diffus fibrosis med tap av hovedvolumet av parenchymen med aktiv intra- og eksokrin insuffisiens av organet.

Uavhengige former for sykdommen, pankreatitt klassifisering allokerer pseudocytter og cyster, bukspyttkjertel abscesser.

Atlanta klassifisering av akutt pankreatitt

Denne klassifiseringen av akutt pankreatitt er funksjonell, klinisk og morfologisk.

klassifisering

Klassifiseringen er basert på lokale og systemkriterier som bestemmer alvorlighetsgraden av sykdommen:

• lokale kriterier gjenspeiler nærvær eller fravær av
  • (peri) bukspyttkjertelnekrose
    • steril eller infisert
• Systemkriteriene reflekterer tilstedeværelsen eller fraværet av
  • flere organsvikt
    • forbigående eller kronisk

Sværheten (mild, moderat, alvorlig og kritisk) er basert på en kombinasjon av de ovennevnte kriteriene.

Kliniske faser av pankreatitt:

• tidlig (1. uke): hvor alvorlighetsgrad er basert på tilstedeværelse eller fravær av multippel organsvikt
• Sent (> 1 uke): hvor alvorlighetsgrad er basert på forekomst av lokale komplikasjoner eller kronisk multippel organsvikt

diagnostikk

Klassifisering av akutt pankreatitt (Atlanta 2012):

• interstitial edematøs pankreatitt
• nekrotiserende pankreatitt som igjen er delt inn i:
  • pankreas parenkymisk nekrose
  • peripankreatisk nekrose
  • pankreas parenkymisk nekrose i kombinasjon med peripankreatisk nekrose (vanligste)

Alle typer nekrotiserende pankreatitt kan være sterile eller infiserte; dannelsen av gass er hovedskiltet som indikerer infeksjon med de tilgjengelige bildemetoder.

Klassifisering av væskeakkumulering ved akutt pankreatitt (Atlanta 2012):

• væskeakkumulering assosiert med interstitial edematøs pankreatitt
  • akutt peripankreatisk væskeakkumulering: i de første 4 ukene, ikke-innkapslet væskeakkumulering
  • pseudocyst: dannet etter 4 uker, innkapslet peripankreatisk eller fjern væskeakkumulering
• væskeakkumulering assosiert med nekrotisk pankreatitt
  • akutt nekrotisk opphopning: i de første 4 ukene, ikke-innkapslede heterogene, ikke-likeverdige (fortynnede) innhold
  • begrenset nekrose: dannet etter 4 uker; innkapslet heterogen ikke-ekvivalent innhold

Ved akutt nekrotisk akkumulering og avgrenset nekrose detekteres væske og nekrotiske masser, noe som skiller dem fra akutt peripankreatisk væskeakkumulering og pseudocyst.

Dynamisk observasjon anbefales i alvorlige tilfeller.

Vilkårene utelukket bukspyttkjertel abscess og parenkymal pseudocyst og fra nåværende klassifisering.

Akutt pankreatitt Atlanta klassifisering - Behandling av gastritt

Hva er klassifiseringen av Atlanta i akutt pankreatitt?

Den vanligste klassifikasjonen av akutt pankreatitt, vedtatt i den amerikanske byen Atlanta (Georgia) i 1992. I dag blir hun ledet av leger fra mange land. Det bidrar til å avgjøre sykdommens alvor, prosessstadiet, arten av de patologiske endringene som oppstår i bukspyttkjertelen, å korrekt bygge en prognose og ta den riktige beslutningen om behandling.

Årsaker til akutt pankreatitt

Hovedmekanismen for utvikling av akutt pankreatitt er alle grunnene som fører til utvikling av aggressiv pankreas enzymproduksjon og deres for tidlig aktivering:

• alkohol;
• Sykdommer i galdeveiene, ofte kolelithiasis;
• Brudd på kostholdet (for eksempel: å spise fettstoffer på tom mage);
• Abdominal traumer;
• Bukspyttkjertel som følge av endoskopiske inngrep;
• Tar medikamenter i giftige doser og deres effekter på bukspyttkjertelen, for eksempel: Tetracyklin, Metronidazol og andre;
• Endokrine sykdommer: For eksempel hyperparathyroidism med økte nivåer av kalsium i blodet fører til avsetning av kalsiumsalter i buksene i bukspyttkjertelen, økt trykk i dem, noe som resulterer i brudd på utskillelsen av bukspyttkjerteljuice, og deretter utvikling av akutt pankreatitt, i henhold til den grunnleggende mekanisme som er beskrevet ovenfor;
• Infeksjon (mykoplasma, hepatittvirus og andre), har en direkte effekt på bukspyttkjertelvev, etterfulgt av purulent nekrose og utvikling av akutt pankreatitt;

Klassifisering på - Atlanta, 1992

vanligvis
rask oppstart, magesmerter,
kombinert med ømhet
palpasjon opp til symptomer
irritasjon av peritoneum, ofte ledsaget
oppkast, feber,
takykardi, leukocytose, økt
nivåer av bukspyttkjertelenzymer i
blod og urin.

peripancreatic
interstitial fettnekrose
hevelse, det er ingen nekrose av bukspyttkjertelen

omfattende
peri og intrapancreatisk fett
nekrose; nekrose av parenchyma og blødning,
lokalisert eller diffus,
peripankreatisk phlegmon,
infisert nekrose, utdanning
pseudocytter og abscesser (vanligvis
morfologisk tilbake til normal
men kan forårsake arr og PC);
årsaker til OP er oftere ekstrapankreatiske
(biliær, medisinsk,
postoperativ, ERCP), noen ganger
intrapancreatic (kreft og kronisk
pankreatitt).

I.
Edematøs (interstitial) OP

II.
Pankreatonekrose steril

c)
mixed

c)
med nederlaget for alle avdelinger PZH

må
Legg merke til at med steril mon er det mulig
Denne form for OP som infiltrering, krever
konservativ behandling.

III.
Infisert pankreasnekrose

Hva er alvorlighetsgraden av akutt pankreatitt? Hvordan definere dem?

• Mindre enn 3 poeng - enkel flyt. Prognosen er gunstig. Sannsynligheten for død er ikke mer enn 1%.
• 3 - 5 poeng - alvorlig kurs. Sannsynligheten for død er 10-20%.
• 6 poeng eller mer - alvorlig kurs. Sannsynligheten for død er 60%.

Oppstår akutt pankreatitt hos barn? Hvordan manifesterer han seg?

Akutt pankreatitt forekommer ikke bare hos voksne, men også hos barn.

• Anomalier i bukspyttkjertelen, galleblæren og gallekanaler, tolvfingertarm.
• Kjedelig mage traumer.
• Ormer (for eksempel ascariasis).
• Overspising.
• Manglende kosthold.
• Spise krydret, fett, chips, kjeks med krydder, brus, "hurtigmat" -produkter.
• Forstyrrelse av bindevevsutvikling.
• Hypothyroidisme (redusert skjoldbruskfunksjon).
• Fedme.
• Cystisk fibrose er en arvelig sykdom som er preget av dysfunksjon i bukspyttkjertelen og andre eksterne utskillelseskirtler, lungene.
• Ulike infeksjoner.

I barndommen oppstår akutt pankreatitt vanligvis i mild form. Prinsippene for diagnose og behandling varierer lite fra de hos voksne.

Standarder for diagnose og behandling

1. Auskultasjon av bukveggen: Spesifikke symptomer for akutt pankreatitt er identifisert:

NÅR
ACUTE HOLECY

Katarr
cholecystitis K 81,0.

phlegmonous
cholecystitis K 81,0.

angrepet av koldbrann
cholecystitis K 81,0.

skarp
kolecystit med choledocholithiasis K 80.4.

skarp
stoneless cholecystitis K 81.0.

obligatorisk
laboratorietester

generelle
blodprøve.

generelle
urinanalyse.

bilirubin
og dets fraksjoner.

ALT,
AST, urea, totalt protein.

gruppe
blod, rh.

ultralyd
bukhulen.

FGS
eller rygggenoskopi av magen.

studie
galle fra galleblæren i postoperativ
periode av parasitose.

blokade
runde ledbånd i leveren (rr er introdusert
novokain 0,25% ved 2,0-2,5 cm over navlen på
midtlinjen i mengden 280-300 ml under
lokalbedøvelse) eller perirefale
blokkering (hvis det er kontraindikasjoner til
Første).

infusjon
terapi opptil 2000 ml:

2.1.
Løsning av glukose 10% - 400 ml, insulin 10 U, rr
KS1 7,5% - 30,0;

2.2.
ringetone - 800 ml;

2.3.
rr NaCl
0,9% - 400 ml intravenøs drypp 1 gang pr
dag.

platifillin
0,2% - 1,0 3 ganger subkutant;

Nospanum
2 ml 3 ganger intramuskulært.

4.
For å forhindre postoperativ behandling
komplikasjoner antibiotikabehandling
cefazolin 2 g intravenøst ​​30 minutter før
operasjoner og 1 g etter 8 og 16 timer (under
Cefazolin 1,0 g intravenøs operasjon
drypp og 2-3 dager etter operasjonen
Cefazolin 1,0 g 3 ganger intramuskulært,
eller cefoxim 1,0 g 2 ganger intramuskulært).

kirurgisk
taktikk med den ineffektive konservative
terapi.

den
2-3 timer angitt spørsmål
behandling.

ved
destruktive former for akutt cholecystitis uten
koledokolithiasis, obstruktiv gulsott
- Cholecystektomi med drenering
bukhulen (tubuli).

ved
Tilstedeværelsen av akutt cholecystit med symptomer
obstruktiv gulsot, koledokolithiasis
- kolecystektomi med intraoperativ
kolangiografi (i fravær av tilstander
for cholegraphy - intraoperativ
kolangiomanometri - gjennomsnittlig
fylltrykk 80-120 mm vann
Ettertrykk av passasje - 120-180 mm.
vannkolonne). Hvis passasjertrykket
over 180 mm vannkolonne og tilgjengelig
dilatasjon av den vanlige gallekanalen
mer enn 0,8 cm trenger en revisjonskanal 3 mm
sonde med palpasjon av kanalen på sonden.
Hvis det er påvirket kalkulator
inn i ampulla av den store duodenale papillen,
transduodenal vist
papillosinkteroplastikk (hvis tilgjengelig
kvalifisert kirurg) i revers
tilfelle av ekstern drenering totalt
gallekanal etterfulgt av
pasient henvisning til design byrå for
endoskopisk papillosfinkerotomi
i 1,5-2 uker.

3.
I nærvær av koledokolithiasis -
koledokolithotomi, i fravær av
purulent kolangitt - koledokoduodenal anastomose.

Hvis det er en purulent kolangitt -
koledokolithotomi med ekstern drenering
vanlig galle kanal. I den postoperative
periode utføre fistulografi på
7-12 dager etter operasjonen, hvis ikke
mistanke om gjenværende koledokolithiasis,
drenering fra kanalen fjernes senest
mindre enn 1 måned etter operasjonen, men kanskje
Rengjør i 10-14 dager.

ved
diagnose av terminalstrengning
deling av felles gallekanal og
utvidelse av kanalen mer enn 1,0 cm er vist
pålegg av koledokoduodenal anastomose,
med kanal mindre enn 0,6 cm og tilgjengelighet
tegn på stricture - CDA overlegg
upraktisk bedre drenering
kanal ut gjennom stubben av cystisk
kanal. Hvis diagnostisert
gjenværende koledokolithiasis - pasienten
send til OKB for endoskopisk
papillotomi og kalkulatorfjerning,
etter uttak av pasienten fra CRH (10-20
dag). Ikke fjern drenering fra kanalen!
Sikre det til huden med to
ligaturer!

ved
identifisere akutt stoneless
cholecystitis med symptomer på akutt ødem
pankreatitt med spenningsgalle
blære, biliær hypertensjon -
cholecystektomi med ekstern drenering
vanlig galle kanal. Fjern drenering
10-14 dager etter lindring av symptomer
pankreatitt, etter kontroll
fistulografi. Trippel ta analyse
galle fra drenering for å utelukke
opisthorchiasis i postoperativ
perioden.

6.
Hvis gangrenøs cholecystitis oppdages
med paravesisk infiltrering,
dannelse av parabasisk abscess
- Cholecystektomi med polstring
galleblæren sengepinne (også
i tilfelle ustabil hemostase).

K
Vinsloyev hull å bringe
doble lumen drenering (for aktiv
aspirasjon), dreneringsrør inn i hulrommet
liten bekken. Swab utgang gjennom
motopplevelse, ikke gjennom postoperativ
såret.

ved
positiv dynamikk etter holdt
ovennevnte konservative hendelser
i full kirurgisk behandling
-kolecystektomi rutinemessig
uten utslipp fra sykehuset. Ved tilgjengelighet
comorbiditet: hypertensive
II-III sykdom
Art., Kranspulsår, angina FC II-III,
PICS, fedme II-III
send til byrået.

Standarder for diagnose og behandling

Hvor det er tegn på akutt pankreatitt er et presserende behov for å ringe en ambulanse, hospitalisering av pasienten på operasjonsavdelingen, noe som vil ta alle de nødvendige fremgangsmåter for behandling, avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen og tilstedeværelsen av komplikasjoner.

Narkotikabehandling av akutt pankreatitt

• Anestesi: på grunn av alvorlig smerte bare administrering av smertestillende midler ikke tillater å eliminere det imidlertid blitt utført forskjellige typer lukkeanordninger (sacrospinal novocaine blokade, perirenal, epidural anestesi med administrering av bedøvelsesmiddel gjennom kateteret) intravenøse anestetika (Tramadol, Baralgin og andre);
• For å forbedre mikrosirkulasjonen: brukes intravenøse løsninger (Reopoliglyukin, Gemodez og andre);
• Korrigering av mangel på vann og elektrolytter: utføres ved hjelp av intravenøs administrering av oppløsninger som inneholder salt (NaCl, KCl og andre);
• Eliminering av tegn på sjokk (lavt trykk): utføres ved hjelp av intravenøs injeksjon av løsninger (Poliglukina, Albumin og andre);
• Redusert pankreasenzymproduksjon: statiner (Somatostatin), proteasehemmere (Kontrast, Gordox). Antisekretoriske legemidler (Kvamatel, Omeprazole) brukes til å nøytralisere mageinnholdet, siden saltsyre er en kraftig stimulator for bukspyttkjertel sekresjon;
• Fjerning av overskytende enzymer fra kroppen: utføres ved hjelp av tvungen diurese, etter intravenøs administrering av løsninger foreskrives et vanndrivende middel (Lasix); plasma utveksling;
• Forebygging av purulente komplikasjoner og peritonitt: utføres ved hjelp av bredspektret antibiotika (Ciprofloxacin, Imipenem, Metronidazol og andre);

Kirurgisk behandling av akutt pankreatitt

Ca. 10-15% av pasientene der akutt pankreatitt har gått inn i scenen med purulente komplikasjoner, trenger kirurgisk behandling. Det utføres under generell anestesi med lungintubasjon, og områder av nekrose fjernes fra bukspyttkjertelen (døde vev).

Kosthold etter akutt pankreatitt

I de første 3-5 dagene foreskrives pasienten en diett på 0, noe som betyr - sult. Fra og med den andre dagen er det nødvendig å drikke alkalisk vann (Borjomi, Essetuki nr. 4) i store mengder, opptil ca. 2 liter per dag.

I 3-5 dager lys, er flytende porridges tillatt (unntatt hvete). I 5-6 dager kan du legge til lette fettsupper, kefir, te, magert fisk og andre til dietten.

Maten skal være varm (ikke varm eller kald), finfordelt, halvflytende konsistens.

Internasjonal klassifisering av pankreatitt

Internasjonal klassifisering av pankreatitt

Ingen klassifisering, egnet for klinisk anvendelse har ført til at det innkalles til den første internasjonale konferanse i Marseilles (1963), som ble initiert Sarles H. Resultatet av en ekspertgruppe Pancreatology ble den første internasjonale klassifikasjon, som omfatter de viktigste kliniske kategorier. Hun ble preget av enkelhet og mottatt bred anerkjennelse i utlandet. Bare 20 år senere, med tanke på videre utdybing av ideer om akutt pankreatitt, ble det nødvendig å revidere det på internasjonale konferanser i Cambridge 1983 og igjen i Marseille i 1984.

International Marseilles (1963) klassifisering av pankreatitt

I henhold til avtalene som ble vedtatt på denne konferansen, vurderes 4 former for pankreatitt: akutt, tilbakevendende, kronisk tilbakevendende og kronisk.

Tabell 1. Deling av pankreatittformer i samsvar med beslutninger fra internasjonale konferanser

INTERNASJONAL KLASSIFIKASJON AV PANKREATITIS

Marcel, 1963

Cambridge 1984

Akutt pankreatitt

Gjentatt pankreatitt

Kronisk tilbakefallende pankreatitt

Kronisk pankreatitt

Akutt pankreatitt

phlegmon

falsk cyste

abscess

Kronisk pankreatitt

Marcel, 1984

Atlanta 1992

Akutt pankreatitt

Kronisk pankreatitt

Akutt pankreatitt

steril nekrose

infisert nekrose

bukspyttkjertel abscess

akutt falsk cyste

Internasjonale klassifiseringer utmerker seg ikke bare av rubricering av spekteret av pankreatittformer, men også av deres definisjoner gitt i tabell 2.

På Cambridge og omhandlet deltakerne ble fokusert på karakteriseringen av de anatomiske strukturer i pankreas i kroniske lesjoner av dette organ., Methods for påvisning og objektiv vurdering, anvendelsen av dataene for å kategorisere den patologiske tilstanden.

Deltakerne på Cambridge konferansen kunne ikke formulere en definisjon av et mellomliggende tilbakevendende skjema, men bemerket at akutt pankreatitt kan komme seg tilbake, og at en pasient med kronisk pankreatitt kan oppleve forverring.

I Cambridge og Marseilles (1984) var kliniske beskrivelser av akutt pankreatitt lik i innhold. I Cambridge har definisjonen av alvorlig EP introdusert begrepet "systemfeil" - "mangel på organsystemer". Ingen av disse konferansene har utviklet definisjoner for komplikasjonene av akutt pankreatitt som tilfredsstiller behovene til klinisk praksis.

I 1988 formulerte G. Glazer G. de viktigste problemene, klassifiseringen av OP:

Morfologiske endringer gir ikke alltid en pålitelig indikasjon på det sannsynlige utfallet;

Makroskopisk eller radiologisk semiotikk av bukspyttkjertelskader samsvarer ikke alltid med histologiske endringer og bakteriologiske data;

De objektive kriteriene for å skille mellom "lette" og "tunge" EP, som reflekterer "systemiske brudd", mangler nøyaktigheten og gradasjonen av intensiteten av disse bruddene, både som helhet og systemisk;

Definisjonene av lokale komplikasjoner bruker ikke de klart definerte begrepene "abscess" og "infiserte væskeakkumulasjoner".

Samtidig har Marseille og Cambridge konferanser utpekt "endring av milepæler" i pankreatologi og fremfor alt i klassifikasjonene av akutt og kronisk pankreatitt. I stedet for flerfarget "kaleidoskop" av termer, vektet, avtalt kriterium av internasjonale ekspertgrupper, ble det foreslått kritisk definerte kategorier som forutbestemte valget av tilnærming til behandling av disse sykdommene.

Det bør anerkjennes at disse klassifikasjonene fremdeles er langt fra perfekte, ikke kjent for innenlandske forfattere, noe som lettes av utilstrekkelig informasjon om dem i den pankreatologiske litteraturen på russisk.

Et forsøk på å eliminere disse manglene ble gjort av Glazer G. i den moderne klinisk-morfologiske klassifikasjonen han foreslo, som tilsvarer prinsippene som brukes av internasjonale ekspertgrupper.

Analyse av klassifiseringen av akutt pankreatitt viser at det mest kontroversielle punktet i dem er definisjonen av purulente former. For deres egenskaper er brukt 12 vilkår. Forvirringen er forsterket ved tilsetning av uttrykkene "primær" og "sekundær" og forsøk registrering morfologiske og anatomiske topografiske utførelse RV smittsom patologi, alvorligheten av den kliniske forløpet i de tidlige stadier av sykdommen, størrelsen og plasseringen av abscesser, fordelingsgrupper med forskjellige trasé-infeksjoner i patologisk nidus. På den annen side er det terminologiske "kaleidoskopet" forårsaket av en endring i patologiens egenskaper, en økning i frekvens, mangfold og alvorlighetsgrad, avhengig av behandlingsens art i de tidlige stadier av sykdommen.

Tabell 2. Definisjoner av pankreatittformer i samsvar med beslutninger fra internasjonale konferanser

INTERNASJONAL KLASSIFIKASJON AV PANKREATITIS

Marcel, 1963

Med to akutte former på bukspyttkjertelen, antas en fullstendig restaurering av strukturen og funksjonen. Kronisk behandling av pankreatitt etter dem er usannsynlig, selv om det er mulig

Med to kroniske former i bukspyttkjertelen er det vedvarende endringer, men eksacerbasjoner er mulige. Kronisk pankreatitt kan utvikle seg fra kronisk tilbakevendende form, mindre ofte fra akutt eller primært

Den største ulempen ved denne klassifiseringen er behovet for informasjon om den histologiske strukturen i bukspyttkjertelen, som som regel er fraværende.

Cambridge 1984

Akutt pankreatitt er en akutt tilstand som vanligvis manifesteres av magesmerter, vanligvis ledsaget av en økning i aktiviteten av bukspyttkjertelenes enzymer i blod og urin.

Enkel - ingen multisystembrudd

Alvorlig - multisystem nedsatt og / eller tidlig eller sen lokal eller systemisk komplikasjoner

Flegmon-inflammatoriske lesjoner i eller rundt bukspyttkjertelen

Falsk cyst-lokalisert opphopning av væske med høy konsentrasjon av enzymer inne, nær eller langt fra bukspyttkjertelen.

Abscess - pus inni eller rundt bukspyttkjertelen

Kronisk pankreatitt er en pågående inflammatorisk sykdom i bukspyttkjertelen, karakterisert ved irreversible morfologiske forandringer og forårsaker vanligvis smerte og / eller permanent nedgang i funksjon.

Marcel, 1984

Akutt pankreatitt

Klinisk - preget av akutt magesmerter, ledsaget av økt aktivitet av bukspyttkjertelenzymer i blodet, urinen, eller i blod og urin. Selv om kurset vanligvis er gunstig, kan alvorlige angrep føre til sjokk med nyresvikt og luftveissvikt, noe som kan føre til døden. Akutt pankreatitt kan være en enkelt episode eller en gjentatt episode.

Morfologisk - det er en gradasjon av lesjoner. I tilfelle av lunge - peripankreatisk fettnekrose og ødem, men bukspyttkjertelnekrose er vanligvis fraværende. Den milde formen kan utvikle seg til alvorlig med utbredt peripankreatisk eller intrapankreatisk fettnekrose, parenkymisk nekrose eller blødning. Lesjoner kan være lokale eller diffuse. Sammenhengen mellom alvorlighetsgraden av kliniske manifestasjoner og morfologiske forandringer kan noen ganger være ubetydelig. Innvendig og ekstern utskillelse av bukspyttkjertelen reduseres i varierende grad og i forskjellige perioder. I noen tilfeller forblir arr eller falske cyster, men akutt pankreatitt fører sjelden til kronisk. Hvis grunnårsaken eller komplikasjonen (for eksempel en falsk cyste) elimineres, gjenopprettes strukturen og funksjonen av bukspyttkjertelen som regel.

Kronisk pankreatitt -

Klinisk - preget av vedvarende eller tilbakevendende magesmerter, men kan være smertefri. Tegn på bukspyttkjertelinsuffisiens (steatorrhea, diabetes) kan oppstå.

Morfologisk - ujevn sklerose med ødeleggelse og permanent tap av masse av eksokrine parenchyma - fokal, segmental eller diffus. Endringer kan være ledsaget av segmentutvidelser av dualsystemet av varierende alvorlighetsgrad. Beskrevet og andre (ductal strikturer, kan intraductal proteinavsetninger belka- kork, stein eller forkalket. Oppdage inflammatoriske celler av forskjellige typer i forskjellige mengder sammen med hevelse, fokal nekrose, cyster eller pseudocyster (med eller uten infeksjon) som kan kommunisere med kanalene eller kan ikke kommunisere med dem. Langerhans øyene er som regel relativt godt bevart. På grunnlag av disse beskrivelsene har følgende termer blitt foreslått for bruk:

Kronisk pankreatitt med fokal nekrose

Kronisk pankreatitt med segmental eller diffus fibrose

Kronisk kalkuløs eller kalkulær pankreatitt

Veldefinert morfologisk form for kronisk pankreatitt er obstruktiv kronisk pankreatitt, karakterisert ved en forlengelse av kanalsystemet over lukkingen (tumor arr), diffus atrofi av acinar parenchyma og den samme type av diffus fibrose. Concretions er ikke typiske. I denne patologien går funksjonelle endringer tilbake med eliminering av obstruksjon, mens i andre former for kronisk pankreatitt fører irreversible morfologiske forandringer til en progressiv eller permanent reduksjon av bukspyttkjertelenes ytre og intrasekretoriske funksjon.

Atlanta 1992

Akutt pankreatitt er en akutt inflammatorisk prosess i bukspyttkjertelen med forskjellig involvering av andre regionale vev og fjerne organsystemer.

Enkel - ledsaget av minimal organ dysfunksjon og jevn gjenoppretting. Det viktigste patologiske fenomenet er interstitial ødem i bukspyttkjertelen.

Heavy - akkompagnert av orgel dysfunksjon og / eller lokale komplikasjoner (nekrose infeksjon, falsk cyste eller abscess er den vanligste manifestasjon av pankreas nekrose, selv om pasienter med edematous OP kan ha alvorlige kliniske bildet OP..

Akutte akkumuleringer av væske forekommer i de tidlige stadiene av OP-utviklingen, ligger i og utenfor bukspyttkjertelen, og har aldri vegger av granulering eller fibrøst vev.

Bukspyttkjertel og infisert nekrose - pankreasnekrose - en diffus eller fokal sone (e) av en uigennyttig parenchyma, som i regel ledsager peripankreatisk fettnekrose. Tilførsel av infeksjon fører til infisert nekrose, som er ledsaget av en kraftig økning i sannsynligheten for død.

akutt falsk cyste - en klynge av bukspyttkjerteljuice, omgitt av vegger av fibrøst eller granulasjonsvev, utviklet etter et angrep av OP. Dannelsen av en falsk cyste tar 4 uker eller mer fra begynnelsen av utviklingen av OP.

bukspyttkjertel abscess - en begrenset akkumulasjon av bukspyttkjertelen, vanligvis i nærheten av bukspyttkjertelen, som inneholder en liten mengde nekrotisk vev eller uten dem, utvikler som en konsekvens av OP.

Ikke mindre antall "synonymer" (18) finnes i beskrivelsen av "hemorragisk pankreatitt."

Unøyaktigheten av nosologiske definisjoner av former og komplikasjoner av akutt pankreatitt, som hindrer utviklingen av metoder for behandling, ble gjenstand for en internasjonal konferanse i Atlanta (1992) (Tabell 1 og 2). Konferanseoppløsningen anbefalte å skille mellom to former for smittsomme komplikasjoner i OP:

"Infisert nekrose" er en colliquated og / eller undertrykt bakteriell infiltrert nekrotisk rekke av bukspyttkjertel og / eller retroperitoneal vev, som ikke har noen separasjon fra sunt vev. "

"Bukspyttkjertel abscess" (bukspyttkjertel abscess) er en avgrenset intra abdominal pusakkumulasjon, vanligvis nær bukspyttkjertelen, som ikke inneholder eller inneholder små mengder nekrotisk vev og fremstår som en komplikasjon av akutt pankreatitt. "

Det bør bemerkes at, per definisjon, og egenskapene som er angitt i de påfølgende studier, begrepet "smittsomme nekrose" mye nærmere begrepet "purulent-nekrotisk pankreatitt," som vanligvis brukes i den sovjetiske litteraturen siden begynnelsen av 70-tallet. Enn en mer populært på sikt West "Bukspyttkjertel abscess".

Atlanta konferansedeltakere godkjente også definisjoner av "akutt pankreatitt", "alvorlig akutt pankreatitt", "mild akutt pankreatitt", "akutt væskeakkumulering", "pankreatisk nekrose" og "akutt pseudocyst". Bruken av termer som tillater tvetydig tolkning, anbefales ikke, for eksempel som "phlegmon" og "hemorragisk". I den innenlandske litteraturen fant vi ikke publikasjoner som introduserte disse definisjonene, og derfor siterer vi dem fra materialene i Storbritannias retningslinjer for behandling av pankreatitt, publisert av Glazer G. og Mann D.V. 1998 på vegne av arbeidsgruppen av British Society of Gastroenterology.

"Akutt pankreatitt er en akutt inflammatorisk prosess i bukspyttkjertelen med en rekke involvering av andre regionale vev eller fjernorganiske systemer."

"Alvorlig akutt pankreatitt (Alvorlig pankreatitt) ledsages av organsvikt og / eller lokale komplikasjoner, som nekrose (med infeksjon), falsk cyste eller abscess. Ofte er dette en følge av utviklingen av bukspyttkjertelnekrose, selv om pasienter med edematøs pankreatitt kan ha kliniske tegn på alvorlig sykdom. "

"Mild akutt pankreatitt (mild akutt pankreatitt) er forbundet med minimal organ dysfunksjon og uhindret utvinning. Den overordnede manifestasjonen av den patologiske prosessen er interstitial ødem av bukspyttkjertelen. "

"Akutte væskesamlinger - forekommer i de tidlige stadier av akutt pankreatitt, ligger i og rundt bukspyttkjertelen, og har aldri vegger av granulering eller fibrøst vev."

"Bukspyttkjertelnekrose (bukspyttkjertelnekrose) er en diffus eller fokal sone (er) av den ikke-levedyktige bukspyttkjertelparenchymen, som (som) vanligvis kombineres med nekrose av det peripankreatiske fettvevet."

"Akutt pseudocyst (akutt pseudocyst) er en samling av bukspyttkjerteljuice omgitt av en vegg av fibrøst eller granulasjonsvev som oppstår etter et angrep av akutt pankreatitt. Dannelsen av en falsk cyste varer 4 uker eller mer fra starten av akutt pankreatitt. "

Den praktiske betydningen av beslutningene i konferansen i Atlanta ligger i det faktum at de givne definisjonene gjelder patologiske forhold som er "nodal points" av terapeutiske, taktiske og diagnostiske algoritmer. "Definisjoner" inkluderer bare de viktigste - konseptets særegne egenskaper - dets diskriminanter, for å identifisere hvilke diagnostiske metoder som er rettet mot.

Denne internasjonale klassifiseringen tillater oss å danne flere homogene grupper i kontrollerte studier, tydeligere vurdere resultatene av bruk av behandling og forebyggende tiltak, og utvikle metoder for å forutsi, behandle og forebygge komplikasjoner.

Revidert Atlanta-klassifisering av akutt pankreatitt

Den reviderte Atlanta-klassifikasjonen av akutt pankreatitt er den internasjonale tverrfaglige klassifiseringen av alvorlighetsgraden av akutt pankreatitt, som først ble foreslått i 1991 i Atlanta. En internasjonal arbeidsgruppe i 2012 endret den forrige klassifikasjonen av akutt pankreatitt for å oppdatere terminologien og gi en enkel funksjonell, klinisk og morfologisk klassifisering.

klassifisering

Clasification er stoppet på lokale og systemkriterier som bestemmer alvorlighetsgraden av sykdommen:

• lokale kriterier gjenspeiler nærvær eller fravær av
  • (peri) bukspyttkjertelnekrose
    • steril eller infisert
• Systemkriteriene reflekterer tilstedeværelsen eller fraværet av
  • flere organsvikt
    • forbigående eller kronisk

Sværheten (mild, moderat, alvorlig og kritisk) er basert på en kombinasjon av disse kriteriene.

I tillegg utmerker seg kliniske faser av pankreatitt:

• tidlig (1. uke): hvor alvorlighetsgrad er basert på tilstedeværelse eller fravær av multippel organsvikt
• Sent (> 1 uke): hvor alvorlighetsgraden stopper for tilstedeværelse av lokale komplikasjoner eller kronisk multippel organsvikt

diagnostikk

Atlanta klassifiseringen deler akutt pankreatitt inn i:

• interstitial edematøs pankreatitt
• nekrotiserende pankreatitt som igjen er delt inn i:
  • pankreas parenkymisk nekrose
  • peripankreatisk nekrose
  • pankreas parenkymisk nekrose i kombinasjon med peripankreatisk nekrose (vanligste)

Alle typer nekrotiserende pankreatitt kan være sterile eller infiserte; dannelsen av gass er hovedskiltet som indikerer infeksjon med de tilgjengelige bildemetoder.

Behandlingens taktikk i sen fase er i stor grad avhengig av morfologiske kriterier. Dermed er radiologens rolle å korrekt reflektere disse morfologiske kriteriene.

I samsvar med den nåværende revisjonen av Atlanta-klassifiseringen, er følgende væskeakkumulasjoner som følger med akutt pankreatitt [4,5]

• væskeakkumulering assosiert med interstitial edematøs pankreatitt
  • akutt peripankreatisk væskeakkumulering: i de første 4 ukene, ikke-innkapslet væskeakkumulering
  • pseudocyst: dannet etter 4 uker, innkapslet peripankreatisk eller fjern væskeakkumulering
• væskeakkumulering assosiert med nekrotisk pankreatitt
  • akutt nekrotisk opphopning: i de første 4 ukene, ikke-innkapslede heterogene, ikke-likeverdige (fortynnede) innhold
  • begrenset nekrose: dannet etter 4 uker; innkapslet heterogen ikke-ekvivalent innhold

Akutt nekrotisk akkumulering og begrenset nekrose inneholder væske og nekrotiske masser, noe som skiller dem fra akutt peripankreatisk væskeakkumulering og pseudocyst, men i alvorlige tilfeller anbefales dynamisk observasjon.

Begrepene bukspyttkjertel abscess og parenkymal pseudocyst er helt trukket fra gjeldende klassifisering.

Internasjonal klassifisering av akutt pankreatitt (Atlanta, 1992) - nåværende trender i revisjon Tekst av en vitenskapelig artikkel om spesialitet "Medisin og helse"

Annotasjon av en vitenskapelig artikkel om medisin og folkehelse, forfatteren av et vitenskapelig arbeid er Sparrow A.V., Litvin A.A., Khokh V.M.

Gjennomgangsartikkelen beskriver de nåværende trender i revisjonen av klassifiseringen av akutt pankreatitt (Atlanta, 1992). Alle deler av den tredje vurderingen av klassifiseringen fra en internasjonal arbeidsgruppe analyseres. Den reviderte klassifiseringen av akutt pankreatitt er sammenlignet med definisjonene fra 1992 (Atlanta), så vel som klassifiseringen som brukes i hjemmepankreatologi. Fortrinnene og nedgangene i den reviderte internasjonale klassifikasjonen av akutt pankreatitt er notert. Litteraturanmeldelsen presenterer en moderne pankreatittklassifisering (Atlanta, 1992). Alle deler av den tredje revisjonen av pankreatittklassifiseringen fra den internasjonale arbeidsgruppen er underlagt analyser. Den reviderte klassifikasjonen av pankreatitt er sammenlignet med 1992-klassifiseringen (Atlanta) samt klassifiseringen. Fordelene og ulempene ved revidert klassifisering av pankreatitt er diskutert.

Beslektede emner innen medisinsk og helseforskning, forfatteren av det vitenskapelige arbeidet, er A. Vorobei, A. Litvin, V. Khokha,

Tekst av det vitenskapelige arbeidet på temaet "Internasjonal klassifisering av akutt pankreatitt (Atlanta, 1992) - nåværende trender i revisjon"

HJELPE EN PRAKTISK DOKTOR

AV SPARROW A.A. LITVIN 2, V.M. HOHA 3

INTERNASJONAL KLASSIFISERING AV AKUTE PANKREATITIS (ATLANTA, 1992) - MODERNE TRENDER I HENVISNING

GUO "Belarusian Medical Academy of Postgraduate Education", Gomel regionale kliniske sykehus 2, Mozyr City Hospital 3, Hviterussland

Gjennomgangsartikkelen beskriver de nåværende trender i revisjonen av klassifiseringen av akutt pankreatitt (Atlanta, 1992). Alle deler av den tredje vurderingen av klassifiseringen fra en internasjonal arbeidsgruppe analyseres. Den reviderte klassifiseringen av akutt pankreatitt er sammenlignet med definisjonene fra 1992 (Atlanta), så vel som klassifiseringen som brukes i hjemmepankreatologi. Fordeler og ulemper ved den reviderte internasjonale klassifikasjonen av akutt pankreatitt er notert.

Nøkkelord: akutt pankreatitt, klassifisering, Atlanta

Litteraturvurderingen presenterer moderne tendenser i revisjon av pankreatittklassifiseringen (Atlanta, 1992). Alle deler av den tredje revisjonen av pankreatittklassifiseringen fra den internasjonale arbeidsgruppen er underlagt analyser. Den reviderte klassifikasjonen av pankreatitt er sammenlignet med 1992-klassifiseringen (Atlanta) samt klassifiseringen. Fordelene og ulempene ved revidert klassifisering av pankreatitt er diskutert.

Nøkkelord: akutt pankreatitt, klassifisering, Atlanta

I løpet av de siste tiårene har en rekke klassifikasjoner av akutt pankreatitt (OP) blitt foreslått av ulike symposier og kongresser (Marcel, 1963, 1984, Cambridge, 1984, Marseille-Rome, 1988) [1, 2, 3, 4]. Helt klart er begynnelsen på det moderne stadiet i punkatologi det internasjonale symposiet om akutt pankreatitt, holdt 11.-13. September 1992 i Atlanta (USA), der det klinisk begrunnede klassifiseringssystemet OP og prinsippene for behandlingen ble utviklet. Som følge av dette ble 17 år siden, som en følge av enighet fra 40 ledende pankreatologer i verden, anbefalt en klassifisering for bruk i klinikken, basert på identifisering av intra-abdominale og systemiske komplikasjoner av OP under hensyntagen til utviklingen av den inflammatoriske, destruktive prosessen i bukspyttkjertelen, alvorlighetsgraden av sykdommen [4, 5 ]. På en konferanse i Atlanta

Definisjoner av akutt pankreatitt, alvorlighetsgrad, organsvikt og lokale komplikasjoner ble foreslått: akutt væskeakkumulering, bukspyttkjertelnekrose, pseudocyst og bukspyttkjertelabsess. Denne klassifiseringen var det første forsøket på å introdusere homogenitet i definisjonen av klinisk sværhet og ulike komplikasjoner ved akutt pankreatitt [6, 7].

På et arbeidsmøte i Atlanta (USA) i mai 2001 ble resultatet av nesten et tiår med erfaring om dette spørsmålet oppsummert. Medlemmene av arbeidsgruppen revidert igjen klassifikasjonsprinsippene og anbefalinger for behandling av OP med bestemmelse av bevisnivåene for hver av anbefalingene. På den internasjonale kongressen for gastroenterologer i Bangkok i 2002 [8] ble anbefalingene endret tilsvarende, og dokumentet i den endelige oppløsningen

Anbefalingen anbefales for inkludering i arbeidsprotokollene for perioden frem til 2007, før revisjonen på neste kongres.

For tiden, på initiativ av M.G. Sarr (USA), en internasjonal arbeidsgruppe om den tredje revisjonen av klassifiseringen av OP (Arbeidsgruppe for akutt pankreatittklassifisering) ble opprettet. Denne gruppen inkluderer representanter fra de fleste europeiske land, USA, Canada i form av nasjonale pankreologiske samfunn og foreninger. Forfatterne av denne artikkelen er medlemmer av International Association of Pan-Creatology (MAP) og European Punk Reatology Club (YPC), deltatt i de siste internasjonale konferansen i disse samfunnene - Lodz (Polen, 2008), Szeged (Ungarn, 2009). På disse konferansene ble det diskutert problemer med å revidere den internasjonale klassifiseringen av OP (Atlanta, 1992). Derfor vurderte vi det mulig å gjøre leserne kjent med dagens trender i revisjonen og forening av klassifiseringen av OP. Med tanke på at den nasjonale pankreatologien har sine veletablerte klassifikasjonsdefinisjoner av akutt pankreatitt, vil vi forsøke å gjennomføre en kritisk analyse av dagens trender i revisjonen av den internasjonale klassifiseringen av EP, vedtatt i Atlanta i 1992.

Så til dags dato er den internasjonale klassifiseringen av OP, vedtatt i Atlanta i 1992, den eneste klassifiseringen av OP, mye brukt av leger fra ulike spesialiteter rundt om i verden [7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. I de senere år har imidlertid en rekke forfattere identifisert mangler i klassifiseringen vedtatt i Atlanta [16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23] på grunn av akkumulering av kunnskap om OP-patofysiologien og fremveksten av nye undersøkelsesmetoder. Nylig litteratur om dette emnet viser at noen termer ikke anbefales

I Atlanta, for eksempel, "phlegmon" (phlegmon), "infisert pseudocyst" (infisert pseudocyst), "hemorragisk pankreatitt" (hemorragisk pankreatitt) er mye brukt av utøvere. I tillegg har det i de senere år kommet fram nye termer som "organisert pankreatisk nekrose" (organisert pankreatisk nekrose), "necroma" (necroma), "begrenset pankreatisk nekrose" [7, 24, 25, 26].

Vanlige metoder for revisjon av International Classification OP arbeidsgruppen forble uendret - den optimale klassifiseringen skal oppfylle følgende kriterier: 1) lar en hvilken som helst pasient for å bestemme prognose basert på alvorligheten av den patologiske prosess (kriterium prediktiv verdi); 2) for å lette bestemmelsen av tilstrekkelig individuell terapi, basert på prognosen (kriterium for terapeutisk verdi); 3) kan brukes i praksis i klinikken uten behov for tilleggsutstyr for diagnostisk utstyr eller spesialister (kriterium for klinisk praktisk funksjon); 4) å tillate forskjellige leger å bestemme alvorlighetsgraden av sykdommen på samme måte på grunnlag av de mest objektive parametrene (kriterium for interindividuell reproduserbarhet) [27].

Klassifiseringen foreslått på konferansen i Atlanta, USA (1992) er basert på fem kriterier [6]: 1) klinisk utvikling; 2) morfologisk bilde av den inflammatoriske prosessen; 3) etiologisk faktor; 4) laboratorieparametere med sin prognostiske vurdering 5) utbredelsen av den patologiske prosessen i henhold til datatomografi. Tabell 1 viser den internasjonale klassifikasjonen av akutt pankreatitt (Atlanta, 1992) [4].

Kliniske kriterier for akutt punk

Internasjonal klassifisering av akutt pankreatitt (Atlanta, 1992) [4]

Alvorlig pankreatitt

(alvorlig akutt pankreatitt)

Pankreatitt av mild alvorlighetsgrad (mild akutt pankreatitt)

Flere lidelser og / eller komplikasjoner: pankreasnekrose, abscess, pseudocyst

Minimale manifestasjoner av organ dysfunksjon

Sjokk, respiratorisk, nyre,

metabolsk, tarmsvikt, koagulopati

Rask, positiv effekt når infusjonsterapi utføres

Pankreatonekrose, ekstremt sjelden - interstitial pankreatitt

Interstitialt ødem i bukspyttkjertelen (PJ). Mindre vanlig, mikroskopisk nekrose

Akutte væskeformasjoner (AGL) (akutt væske samlinger)

Pankreatonekrose: steril (SP) infisert (PI) (steril og infisert pankreasnekrose)

Akutt pseudocyst

Bukspyttkjertelabsess (PA) (bukspyttkjertel abscess)

FRA er dannet i bukspyttkjertelen eller i nærheten av bukspyttkjertelen i de tidlige stadiene av sykdommen og ikke

begrenset av en vegg av granulering og fibrøst vev

Lokale eller diffuse flekker

ikke-gunstig pankreasvev i kombinasjon med peripankreatisk nekrose

Begrenset granulering eller fibrøs vegg, akkumulering av bukspyttkjerteljuice

Intraperitoneal begrenset akkumulering av pus i nærheten av bukspyttkjertelen, som inneholder minimal eller slet ikke inneholdende nekroseområder, som er et resultat av akutt pankreatitt eller bukspyttkjertelskade

OZhO karakteristisk for alvorlige former hos 30-50% av pasientene. Mer enn 50%

pasienter spontant regress. Verifisert av ultralyd og CT

I en dynamisk kontrast-CT-skanning oppdages ikke-kontrastsoner i bukspyttkjertelen, som overstiger mer enn 30% av bukspyttkjertelen eller mer enn 3 cm.

Inneholder ikke vegger. Bakterier kan være tilstede. Utviklingstid - mindre enn 4 uker fra sykdomsutbruddet

Fettnekrose kan smelte og avvike fra pseudocyst ved nærvær av tett, viskøs innhold uten

peripankreatisk nekrose er vanskelig for enzymer; i motsetning til abscess

Typiske ultralyd og CT tegn

Formet på 4. uke fra begynnelsen

Tilstedeværelsen av veggen. Cysterinnholdet er som regel steril.

PA er dannet som et resultat av begrenset nekrose med

sykdommer med et klinisk bilde av dets etterfølgende smelting

systemisk inflammatorisk respons

og infeksjon. Denne PA er forskjellig fra IP

reatita registrert i oppløsning Symposium i Atlanta (1992), som følger: vanligvis en hurtig innsettende smerte i magen, kombinert med ømhet til palpasjon, inntil symptomene på peritoneal irritasjon, ofte ledsaget av oppkast, feber, takykardi, leukocytose, økt pankreas enzymnivåene i blod og urin. I følge morfologiske kriterier for lette (ikke-alvorlige) former for OP, perifer pankreatisk fettnekrose og interstitial ødem er fraværet av nekrose av kjertelvev karakteristisk. For alvorlige form kjennetegnet ved omfattende peri- og intrapankreatiches cue fett nekrose, blødning, og nekrose av parenchyma, lokalisert eller diffuse, peripancreatic abscess, infisert nekrose, abscessdannelse pseudocyster og [4].

Ifølge ledende pankreatologer bør viktige aspekter som gjenspeiles i den reviderte internasjonale klassifiseringen av OP, være følgende: 1) Vurdering av den kliniske alvorlighetsgraden av akutt pankreatitt med mulig tildeling på mer enn to (interstitial-light (mild)

nekrotiserende - tung OP (alvorlig), og tre former (seleksjonsmedium former tyngdekraft OP (moderat akutt pankreatitt), 2) en mer nøyaktig anvendelse av betingelser med hensyn peripancreatic klynger som inneholder væske og / eller fast masse, med en overvekt av nekrotisk pankreatisk eller peripancreatic fiber ; 3) bestemme forskjellene mellom "isolert peripankreatisk nekrose" og "begrenset pankreatisk nekrose"; 4) anerkjennelse av at det i et tidlig stadium av sykdommen ikke er noen sammenheng mellom sykdommens kliniske alvor og de morfologiske endringene i bukspyttkjertelen og bukspyttkjertelen [28]. Videre er det vanlig å identifisere to forskjellige topper dødelighet, ett på et tidlig stadium av sykdommen (i først - andre uke), og den andre, etter 2-6 uker fra utbruddet av sykdommen, noe som gjenspeiler to forskjellige kliniske faser OP. Tofaseparasjonen av OP-en er ikke reflektert i den internasjonale klassifiseringen av OP (Atlanta, 1992) [28].

Tabell 2 viser sammenligningen.

Akutt pankreatitt - sammenligning av klassifikasjonsordninger

Klassifisering OP-Atlanta, 1992

OP klassifisering - internasjonal arbeidsgruppe, 2009

Interstitiell (edematøs) pankreatitt

(interstitiell edematøs pankreatitt) Nekrotiserende (nekrotiserende) pankreatitt

Pankreatonekrose med peripankreatisk nekrose (pankreatisk nekrose med peripankreatisk nekrose)

Isolert bukspyttkjertelnekrose (pankreas parenchymnekrose) (alene pankreatisk nekrose)

Isolert peripankreatisk nekrose (peripankreatisk nekrose) (peripankreatisk nekrose alene)

Atlantas OP-klassifiseringsordninger (1992) og den internasjonale arbeidsgruppen (2009) [28].

Materialene i arbeidsgruppen om revisjonen av den internasjonale klassifiseringen av OP (Atlanta, 1992) klargjorde de forrige og angav nye begreper i OP-kursets og patofysiologien [28]. foreløpig schi-

Det er forstått at OP har to faser: tidlig (innen 1-2 uker) og andre fase (senere 1-2 uker). I første fase bestemmes alvorlighetsgraden av sykdommen ved organfeil, som vedvarer i mer enn 2 dager ("vedvarende" organsvikt). Organsvikt er en konsekvens av systemisk inflammatorisk

sammenligning av klassifikasjonsordninger (fortsettelse)

OP klassifisering - internasjonal arbeidsgruppe, 2009

(4 uker fra starten (> 4 uker fra sykdomsbegyndelsen)

sykdommer) Pankreatisk pseudocyst (pankreatisk pseudocyst)

(pankreatisk pseudocyst) Begrenset avvikende nekrose (WON) **

Bukspyttkjertel i bukspyttkjertelen med peripankreatisk nekrose

abscess (pankreatisk nekrose med peripankreatisk nekrose)

(bukspyttkjertel abscess) - steril

(pankreas parenchyma nekrose) (alene pankreatisk nekrose)

Isolert peripankreatisk nekrose (nekrose

peripankreatisk fiber) (peripankreatisk nekrose alene)

Merk. * Akutt væskeakkumulering har vanligvis økt amylase / lipaseaktivitet.

** Kan ikke ha økt amylase / lipaseaktivitet

respons på vevnekrose og samsvarer ikke nødvendigvis med utbredelsen av den nekrotiske prosessen. Som regel er det i denne fasen ingen lokale eller systemiske smittsomme komplikasjoner av OP. I den andre fasen er alvorlighetsgraden av tilstanden forårsaket av vedvarende organsvikt på grunn av komplikasjoner av pankreatitt, som utvikler seg i parankymen av kjertelen eller peripankreatisk vev. I den andre fasen blir sykdommen enten løst (edematøs pankreatitt uten nekrose), eller utvikler seg og går inn i en lang nekrotiseringsprosess - nekrotiserende pankreatitt [28].

Fra en internasjonal arbeidsgruppes synspunkt, med et tofaset kurs i OP, er de "tidlige" kliniske og "sent" morfologiske klassifikasjonene optimal. Tidlige kliniske og sen morfologiske klassifikasjoner trenger ikke å korrelere med hverandre. Klinisk klassifisering bør brukes i første fase av sykdommen (første til andre uke fra begynnelsen av OP). Morfologisk klassifisering i tillegg til kliniske manifestasjoner av OP anbefales å brukes i den andre fasen av OP (vanligvis senere enn den første eller andre uken av sykdommen) [28].

Klinisk klassifisering (1-2 uker fra starten av OP)

1. Bestemmelse av akutt pankreatitt. Den kliniske definisjonen av akutt pankreatitt, med eller uten kronisk pankreatitt, krever den samtidige tilstedeværelse av to av tre funksjoner: 1) abdominal smerte, karakteristisk akutt pankreatitt (akutt angrep vedvarer-guiden epigastrisk smerte ofte stråler til ryggen); 2) nivået av blodamylase og / eller lipase er ikke mindre enn 3 ganger høyere enn normalt; 3) endrer karakteristisk

for akutt pankreatitt på ultralyd eller CT med kontrast.

2. Bestemme sykdommenes begynnelse. Begynnelsen av OP er tidspunktet for magesmerter (ikke tidspunktet for opptak til sykehuset). Tidsintervallet mellom oppstart av smerter i magen og opptak til sykehuset skal noteres nøyaktig i medisinske journaler.

3. Bestemmelse av alvorlighetsgraden av akutt pankreatitt. Bestemmelse av alvorlighetsgraden av OP er også basert på tildeling av to faser av sykdommen - tidlig og sent. I den tredje revisjonen av EP-klassifiseringen opprettholdes separasjonen av to grader av alvorlighetsgrad - lett, ikke tung OP (mild) og alvorlig OP (alvorlig).

I henhold til anbefalingene fra den internasjonale arbeidsgruppen, bør bestemmelsen av alvorlighetsgraden av OP i de to første ukene av sykdommen baseres mer på klinisk enn på morfologiske parametere. Alvorlig akutt pankreatitt er diagnostisert i nærvær av vedvarende organsvikt, som varer mer enn 48 timer, til tross for intensiv behandling av sykdommen eller ved pasientens død.

(etter den andre uken fra sykdomsutbruddet)

I den andre fasen av sykdommen bestemmes alvorlighetsgraden av nærvær av vedvarende organsvikt på grunn av utviklingen av komplikasjoner av OP, hovedsakelig smittsom. I denne fasen anbefales en morfologisk tilnærming til klassifiseringen av OP, hovedsakelig basert på CT-data [29]. For tiden foreslår en internasjonal arbeidsgruppe en protokoll (algoritme) for morfologisk og CT-diagnose av EP. Kriterier for alvorlig akutt pankreatitt er

Tilstedeværelse av nekrose og / eller infeksjon hos pasienter med OP. Internasjonal arbeidsgruppe anbefaler gradering for tilstedeværelse av nekrose av bukspyttkjertelparenchyma

Morfologiske kriterier for akutt

med eller uten peripankreatisk nekrose eller med isolert peripankreatisk nekrose uten nekrose av parankymen av bukspyttkjertelen (Tabell 3 og 4).

pankreatitt (1-2 uker sykdom)

Interstitiell (edematøs) pankreatitt

Pankreatonekrose i kombinasjon med peripankreatisk nekrose

Bukspyttkjertel parenchyma nekrose

- infisert peripankreatisk nekrose (isolert)

Klassifisering av akutt pankreatitt basert på CT-data (1-2 uker med sykdom)

CT-kriterier Lokalisering og utbredelse av nekrose

Nekrose av bukspyttkjertelen parenchyma er det ingen ukjent 50%

Peripankreatisk nekrose er ikke kjent. 1. Prevalens 2. Lokalisering

det er 1. Lokalisering:

Bukspyttkjertel / ukjent - peripankreatisk 2. Væskeegenskaper:

peripankreatisk akutt - homogen

væskeakkumulering - inhomogen

3. Tilstedeværelsen av veldefinerte vegger

4. Tilstedeværelse av gass og væskenivå i nekrosen i området

3. Utvidelse av ekstrahepatiske gallekanaler

4. Portal venetrombose

5. Spiserør i spiserøret og magen

6. Arteriell pseudoaneurysm

9. Spredning av betennelse i magen, tolvfingertarm, tykktarm, nyrer

10. Nekrose av tykktarmen

11. Tegn på kronisk pankreatitt

Den internasjonale arbeidsgruppen om revisjon av klassifiseringen av OP (Atlanta, 1992) anser følgende tilnærminger til OP-diagnosens og klassifikasjonsprinsippene som grunnleggende [28].

1. CT med kontrast er for tiden den beste metoden for visualisering av OP. MR kan erstatte CT i spesialiserte sentre med erfaring i anvendelsen av denne studien. Hvis det er karakteristiske magesmerter, og nivået av amylase / lipase er mindre enn 3 ganger høyere enn normalt, er CT-data med kontrast, ultralyd eller MR nødvendig for å bekrefte diagnosen OP. Hvis diagnosen akutt pankreatitt er basert på magesmerter og økt nivå av amylase / lipase, men det er ingen tegn på alvorlig sykdomsform, kan CT-skanning med kontrast ikke være nødvendig for at pasienten skal undersøkes.

2. I den første uken av sykdommen skal pasienter klassifiseres midlertidig som en alvorlig form for OP i nærvær av systemisk inflammatorisk respons syndrom (SIRS) i mer enn 48 timer eller i utviklingen av organsvikt. AHSS kan etableres dersom det er 2 eller flere kriterier for en systemisk inflammatorisk respons. I den første fasen av sykdommen er akutt pankreatitt definert som alvorlig for utvikling av vedvarende organsvikt (vedvarende i mer enn 48 timer) og / eller død av en pasient. Lys (mild) form for akutt pankreatitt i den første fasen av sykdommen bestemmes av fravær av organsvikt eller dets varighet overstiger ikke 48 timer.

3. Følgende parametere må tas i betraktning hos pasienter med akutt pankreatitt: komorbiditet, alder, kroppsmasseindeks, hematokrit, APACHE II, EP alvorlighetsskalaer, CRP-nivå. I klinisk praksis kan brukes

Bruk også andre kriterier og markører for OP: CT-gravitasjonsindeks, trypsinogenaktiverende peptidkonsentrasjon i urinen (trypsinogenaktiverende peptid), nivå og LDH, procalcitonin, protein A amyloid, SARAR-B, IL-6 og andre markører i den akutte fasen av skade.

4. Nivåene av amylase og lipaseaktivitet er viktige for diagnosen akutt pankreatitt, men de er ikke klinisk signifikante for å bestemme alvorlighetsgraden av akutt pankreatitt.

5. De individuelle egenskapene til sykdomsforløpet tillater ikke alltid korrekt og rettidig påvisning av tilstedeværelse av vedvarende organsvikt eller pankreasnekrose. Likevel er det bedre å gjøre feil for verre og behandle pasienter som å ha en alvorlig form for OP.

6. Organfeil anses å være vedvarende dersom tegn på svikt (en eller flere) av pasientens organsystemer er fikset minst en gang i to påfølgende dager.

7. For å fastslå fenomenene av organsvikt, er det nok å evaluere tre systemer: respiratorisk, kardiovaskulær og urin. Den internasjonale arbeidsgruppen anbefaler bruk av Marshall-skalaen - MODS [30].

Den internasjonale klassifiseringen av OP (Atlanta, 1992) er ennå ikke utbredt i CIS-landene. Undersøkelse av kirurgiske skoler i Russland, utført av B.C. Saveliev et al., I 2000 [31] viste at anbefalingene fra det autoritative internasjonale symposiet ble ignorert av nesten halvparten av de undersøkte kirurger. Bare 53% av respondentene bruker det i daglig klinisk praksis. Blant kirurger som følger andre klassifikasjoner, bruker flertallet (63%) den velprøvde klassifiseringen B.C. Savelyeva et al., (1983)

[32] og 6% av respondentene - klassifisering S.A. Shalimov et al. (1990) [33]. Det ble ganske uventet funnet at 12% av respondentene ikke overholder allment aksepterte klassifikasjoner [31].

I hjemmekirurgi er inndelingen i "steril" og "infisert" pankreatonekrose ennå ikke akseptert. Tilsynelatende skyldes dette vanskelighetene i differensialdiagnosen av disse fundamentalt forskjellige behandlingstaktikkene for OP-skjemaer. Narkokirurger bruker ofte begrepet purulent pankreatitt. I klassifiseringen av den internasjonale arbeidsgruppen har vekten ved tolking av bukspyttkjertelinfeksjon endret seg noe, infeksjonsformene som utvikles på bakgrunn av OP, og infeksjoner som er spesifikke for denne sykdommen, har blitt tydeligere utpreget. Tidligere kombinerte de fleste forskere alle smittsomme komplikasjoner som utvikles hos pasienter med OP. I dag betraktes infisert pankreatonekrose, en infisert cyste- og bukspyttkjertelabse som former for bukspyttkjertelinfeksjon [34].

Infisert pankreasnekrose (PI) er den tidligste når det gjelder forekomst av en form for bukspyttkjertelinfeksjon. PI er preget av reproduksjon og penetrasjon av mikroorganismer i nekrotiske vevsområder rundt bukspyttkjertelen, som ofte finnes i retroperitonealrommet med den mest alvorlige løpet av OP. PI har en tendens til uforutsigbar bred fordeling på bakhjulet, på grunn av mangel på naturlige anatomiske barrierer. En infisert pankreatonrosen kan utvikles i perioder fra 3 dager til 8 uker etter at de første kliniske symptomene på OP har oppstått, men i de fleste tilfeller er det diagnostisert i disse dager.

De første 2 ukene av sykdom [35, 36].

Bukspyttkjertelabsus (PA) er en lokalisert infeksjonsform i retroperitonealrommet, som utvikler seg i kjertelen selv eller i det omkringliggende vevet. Som en infisert pankreasnekrose, dannes en abscess som følge av nekrotisk pankreatitt. Imidlertid er prosessen i dette tilfelle begrenset til en kapsel dannet av granulasjonsvev og tilstøtende organer [36].

For tiden er begrepet "infisert falsk cyste" inkludert i den tredje revisjonen av OP-klassifiseringen. Separasjon fra PA er betinget, en falsk cysteholdig pus er mer vanlig betraktet som bukspyttkjertelabsess. Dersom det i løpet av operasjonen oppdages mikroorganismer hos en pasient uten åpenbare tegn på infeksjon i det relativt lette innholdet i den falske cysten, anses det å være infisert [28].

I den internasjonale klassifiseringen av OP (Atlanta, 1992) er det ingen slike komplikasjoner av akutt pankreatitt som parapan-kreatitt og retroperitoneal phlegmon. I den siste utgaven av den internasjonale klassifiseringen av OP blir disse vilkårene som er vedtatt i CIS-landene, kalt: Begrenset peripankreatisk nekrose (veggfestet peripankreatisk nekrose) (Tabell 2) [28]. Det er heller ingen analoger i den internasjonale klassifiseringen av OP slike termer som vanligvis brukes av hjemmepersonell som akutt hemorragisk og fettpankreatonekrose [7, 32].

I den innenlandske litteraturen er det ikke noe enkelt akseptert navn for en alvorlig form for akutt pankreatitt, pankreatonekrose. Blant kirurgene i CIS-landene, har begrepet "akutt destruktiv pankreatitt" blitt rammet, som ikke har noen analoger i utenlandsk litteratur. I etter-

I den innenlandske litteraturen er uttrykkene "nekrotiserende (nekrotiserende) pankreatitt", som er en direkte oversettelse av den hyppigst brukt i utenlandsk litteratur, nekrotiserende pankreatitt, blitt vanligere brukt i den innenlandske litteraturen.

Uenighetene mellom kirurgene i CIS-landene om tolkning av ulike vilkår og tilhørende OP-behandlingstaktikk fremgår av spørsmålene som ble diskutert ved den siste XVI internasjonale kongressen for hepatologiske kirurger i CIS-landene (Yekaterinburg, 16. september til september 2009): 1) forholdet mellom konseptene "alvorlig pankreatitt, infisert nekrose (infisert pankreasnekrose)" og "purulente komplikasjoner av alvorlig pankreatitt (pankreatisk nekrose)"; 2) Veiene for evolusjon av infisert (pankreatogen) nekrose (suppurasjon og progressiv purulent fusjon eller separasjon og resorpsjon) og deres innflytelse på valg av kirurgisk taktikk; 3) valg av kirurgiske fordeler for infisert (purulent) omentobursitt, bukspyttkjertelabscess og progressiv suppurering av sonen av pankreatogen nekrose (pankreatogen phlegmon) [37].

Dermed reflekterer den internasjonale klassifikasjonen av akutt pankreatitt (Atlanta, 1992) ikke fullt ut hele mangfoldet i løpet av pankreasnekrose og kan ikke alltid være grunnlaget for beslutningstaking i klinisk praksis. I tillegg er den internasjonale klassifiseringen av OP nå litt utdatert [7, 16, 38]. Derfor er det behov for å fortsette utviklingen av et mer avansert klassifikasjonssystem med en revisjon av den forrige, idet man tar hensyn til kunnskapen om manglene og fordelene til de tidligere opprettede klassifiseringene. Det er en pankreato-logisk skole rik på gode tradisjoner i vårt land. Det virker ikke for oss

Deltakelsen av hviterussiske pankreatologiforskere i arbeidet i den internasjonale gruppen om revisjon av klassifiseringen av EP (Atlanta, 1992). Krav til den moderne klassifiseringen av OP, kjent [7]. Klassifiseringen av OP bør fullt ut gjenspeile kursets etiologi, alvorlighetsgraden, patogenesen, angrepets alvor, de kliniske egenskapene ved akutt pankreatitt, tilstedeværelsen og arten av komplikasjoner og nekrotiske lesjoner ved akutt pankreasbetennelse. Det bør være praktisk i praktisk bruk, tillate å optimalisere behandlingen av pasienter med akutt pankreatitt, bestemme arten og varigheten av konservativ terapi, volumet og tidspunktet for kirurgiske inngrep, samt forutsi sykdomsforløpet og dets utfall.

1. Sarles, H. Forslag, vedtatt av deltakerne i symposiet, Marseille, 1963 / H. Sarles // Bibl. Gastroenterol. - 1965. - vol. 7. - P. 7-8.

2. Sarner, M. Klassifisering av pankreatitt / M. Sarner, P. B. Cotton // Gut. - 1984. - Vol. 25. - s. 756-759.

3. Sanger, M. V. Revidert klassifisering av pankreatitt. Rapport fra det andre internasjonale symposiet om klassifisering av pankreatitt i Marseille, Frankrike, 28.-30. Mars 1984 / M.V. Singer, K. Gyr, H. Sarles // Gastroenterology. - 1985. - Vol. 89. - s. 683-685.

4. Bradley, E. L. III. Et klinisk basert klassifikasjonssystem av pankreatitt. Sammendrag av det internasjonale symposiet om akutt pankreatitt, Atlanta, Ga, 11-13 september, 1992 / E. L. III. Bradley // Arch. Surg. - 1993. - Vol. 128. - s. 586-590.

5. Bradley, E. L. III. Et klinisk basert klassifikasjonssystem av pankreatitt / E. L. III. Bradley // Ann. Chir. - 1993. - Vol. 47. - s. 537-541.

6. Mamchich, V. I. Et blikk på klassifiseringen av akutt pankreatitt / V. I. Mamchich, V. I. Palamarchuk, A. I. Tarakhonich // Annaly Kirurg. Hepatology. -1998. - V. 3, № 3. - s. 332-337.

7. Atlanta klassifisering av pankreatitt revidert / T. L. Bollen [et al.] // Br. J. Surg. - 2008. -Vol. 95. - s. 6-21.

8. Retningslinjer for forvaltningen av

pankreatitt. World Congress of Gastroenterology, 2002 / J. Toouli [et al.] // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2002. - Vol. 17. - Suppl. 1.

9. British Society of Gastroenterology. Storbritannia retningslinjer for behandling av pankreatitt // Gut. - 1998. - Vol. 42. - Suppl. 2. - s. 1-13.

10. Tract Patient Care Committee. Behandling av akutt pankreatitt // J. Gastrointest. Surg. - 1998. - Vol. 2.

11. Diagnose, objektiv vurdering av alvorlighetsgrad og styring av pankreatitt. Santorini konsensus konferanse / C. Dervenis [et al.] // Int. J. pancreatol.

- 1999. - vol. 25. - s. 195-210.

12. IAP-retningslinjer for kirurgisk behandling av pankreatitt / W. Uhl [et al.] // Pankreatologi. -2002. - vol. 2. - s. 565-573.

13. Evidensbasert klinisk praksis retningslinjer pankreatitt: forslag / T. Mayumi [et al.] // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2002. - Vol. 9. - P. 413-422.

14. JPN-retningslinjer for behandling av pankreatitt: alvorlighetsvurdering av pankreatitt / M. Hirota [et al.] // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.

- 2006. - Vol. 13. - S. 33-41.

15. JPN-retningslinjer for behandling av pankreatitt: epidemiologi, etiologi, naturhistorie og utfallsprognoter for pankreatitt / M. Sekimoto [et al.] // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg.

- 2006. - Vol. 13. - P. 10-24.

16. Banker, P. A. Øvelsesparametrene til American College of Gastroenterology. Øvingsveiledning akutt pankreatitt / P.A. Banks, M.L. Freeman // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - Vol. 101. - P. 2379-2400.

17. Organisert bukspyttkjertelnekrose: endoskopiske, radiologiske og patologiske egenskaper av en tydelig klinisk enhet / T. H. Baron [et al.] // Bukspyttkjertel. - 1999. - Vol. 19. - s. 105-108.

18. Dervenis, C. Evidensbasert vurdering av alvorlighetsgrad og styring av pankreatitt / C. Dervenis, C. Bassi // Br. J. Surg. - 2000. - Vol. 87.

19. Beskrive beregnet tomografi og nekrotiserende pankreatitt med Atlanta klassifiseringen: en interobserver avtale studie / M.G. Besselink [et al.] // Bukspyttkjertelen. - 2006. - Vol. 33. - P. 331-335.

20. Fedme øker alvorlighetsgraden av akutt pankreatitt: score og korrelasjon med inflammatorisk respons / G.I. Papachristou [et al.] // Pancreatology. - 2006. -Vol. 6. - s. 279-285.

21. Pankreasvæske samlinger før inngrep:

evaluering med MR-bildebehandling sammenlignet med CT og US / D. E. Morgan [et al.] // Radiologi. - 1997. - Vol. 203. - s. 773-778.

22. Subakutt pankreasnekrose / I. Petrakis [et al.] / / Panminerva Med. - 2000. - Vol. 42. - s. 279-286.

23. Vege, S. pancreatitt: tid til å besøke Atlanta klassifisering / S. S. Vege, S. T. Chari // Gastroenterology. - 2005. - Vol. 128. - P. 11331135.

24. Mot en oppdatering av Atlanta klassifisering: pankreatitt: gjennomgang av nye og forlatte vilkår / T.L. Bollen [et al.] // Bukspyttkjertel. - 2007. - Vol. 35. -P. 107-113.

25. Beskrive peripankreatiske samlinger i alvorlig akutt pankreatitt ved bruk av morfologiske termer: En internasjonal interobserver-avtaleundersøkelse / H. C. van Santvoort [et al.] // Pankreatologi. - 2008. - Vol. 8.-P. 593-599.

26. Risikovurdering av akutt pankreatitt / R. Mofidi [et al.] // Br. J. Surg. - 2009. - vol. 96. - s. 137-150.

27. Sachs, M. Hell standard klassifikasjon pancmatites aig ^ s envisagée sous l'vinkel chirurgical / M. Sachs, A. Encke // Chirurgie. - 1993. - Vol. 130. - P. 539544.

28. Revisjon av Atlanta klassifikasjon pankreatitt. Akutt pankreatitt-klassifiseringsgruppe, 9. april 2008 [Elektronisk ressurs].

- 2009. - Tilgangsmodus: http://pancreasclub.com/ ressurser / AtlantaClassification.pdf /. - Dato for tilgang: 08/06/2009.

29. Akutt pankreatitt: Verdi av CT: etablering av prognose / E.J. Balthazar [et al.] // Radiologi. - 1990.

- Vol. 174. - P. 331-336.

30. Marshall, J.C. Multiple Organ Dysfunction (MOD) Score / J.C. Marshall // Sepsis. - 1997. - Vol.

31. Pankreatonekrose: aktuelle problemstillinger av klassifisering, diagnose og behandling (resultater av en undersøkelse av den russiske føderasjonens klinikker) / V.S. Saveliev [et al.] // ^ nsilium medicum.

- 2000. - Vol. 2, nr. 7. - s. 34-39.

32. Saveliev, B. C. Akutt pankreatitt / V. S. Saveliev, V. M. Buyanov, V. Yu. Ognev. - M.: Medisin, 1983. - 240 s.

33. Shalimov, S. A. Akutt pankreatitt og dets komplikasjoner / S. A. Shalimov, A. P. Radzikhovsky, M. E. -Nichitailo. - Kiev: Naukova Dumka, 1990. - 224 s.

34. Forebygging, deteksjon og behandling av infisert nekrose hos alvorlig pankreatitt / O. J. Bakker [et al.] // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2009. - vol. 11, N.

35. Al Mofleh, I. A. Alvorlig pankreatitt: de patogenetiske aspektene og prognostiske faktorene / I. A. Al Mofleh // Verden J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 14, N. 5. - s. 675-684.

36. Timing og påvirkning av virus akutt pankreatitt / M.G. Besselink [et al.] // Br. J. Surg. -2009. - vol. 96, N. 3. - s. 267-273.

37. Faktiske problemer med kirurgisk hepatologi: Program XVI Intern. Hepatologikirurgiets kirurger av CIS-landene, Ekaterinburg, 16. september 18, 2009 [Elektronisk ressurs]. - 2009. - 36 s. - Tilgangsmodus: http://hepatoassociation.ru/docs/ liga-program_new16.pdf /. - Tilgang: 10/01/2009.

38. AGA Institute medisinsk stilling uttalelse pankreatitt. American Gastroenterological Association (AGA) Institutt for behandling av akutt pankreatitt klinisk praksis og økonomi

komiteen; AGA Institutt Styret // Gastroenterologi. - 2007. - Vol. 132, nr. 5. - P. 20192021.