Perkutan transhepatisk kolangiografi.
Chizh G. V. 1, Karpovich D. I. 2
1 Hviterussisk Institutt for Postgraduate Medical Education, 2 Minsk Regional Hospital.
Anerkjennelse av sykdommer i galdeveien møter ofte betydelige vanskeligheter. De vanlige metodene for røntgenundersøkelse (oral cholecystography og intravenøs cholegraphy) tillater ikke alltid et klart bilde av galleblæren og kanalene som skal oppnås, spesielt når leverfunksjonen er redusert og det er merket kolestase.
Under disse forhold er fremgangsmåter for røntgen-logisk undersøkelse av gallekanalene forbundet med direkte innføring av et kontrastmiddel inn i dem av særlig betydning. Den mest lovende av disse er transkutan transhepatisk kolangiografi.
Historien til denne metoden har eksistert i flere tiår. Metoden har imidlertid ikke fått lang praktisk bruk i lang tid. Dens viktigste ulempe er den høye forekomsten av komplikasjoner under leverpekning. Derfor brukes metoden nesten utelukkende i kirurgiske klinikker, som regel umiddelbart før kirurgi.
Forholdet til perkutan cholangiography chrezpechenochnoy endret seg vesentlig i den senere tid etter forslag fra japanske forskere utføre lever punktering tynn (ytre diameter på 0,7 til 1,0 mm), og ultratynne nåler (ytre diameter som er mindre enn 0,7 mm), [Ohto, Tsuchiya, Okuda og et al.]. Dette førte til en kraftig reduksjon i antall komplikasjoner, økt effektiviteten av studien, og utvidet også indikasjonene for den.
Punksjon av gallekanalene utføres i et angiografisk rom utstyrt med et moderne, høyoppløselig Advi TX angiografisk kompleks.
For punktering er det optimale punktet i 8-9 mellomrom mellom mid-aksillærlinjen. Det er valgt under kontroll av røntgen-fjernsyn, med tanke på størrelsen på leveren. Etter hudbehandling og infiltrering med novokain i bukveggen med forsinket pust, settes nålen inn i en dybde på 10-12 cm i retning av XI-XII thorax vertebra. Nålens retning og kurs styres på TV-skjermen. Nålens posisjon under injeksjonen er horisontal. Etter at nålens ender er satt inn ca 2 cm til høyre for ryggraden, fjernes nålen langsomt. Ved å bruke en sprøyte oppstår negativt trykk. Når galle dukker opp, ligger nålespissen i gallekanalens lumen. Etter dekompresjon fylles galleverket med et vannoppløselig kontrastmiddel (40-60 ml). Radiografi er alltid kombinert med produksjon av radiografier. Det resulterende bilde kan differensialdiagnose resultat obstruktiv gulsott (fig. 1) og intrahepatisk kolestase, for å identifisere naturen, lokaliseringen og omfanget av lesjoner i obstruktiv gulsott (fig. 2), så vel som for å undersøke årsaken postcholecystectomy syndrom.
Perkutan transhepatisk kolangiostomi (CCP) 2535
I nærvær av "høy" blokk gallegang (tumor, innsnevring, mindre calculus) sammen med retrograd endoskopisk metoder dekompresjon kan brukes antegrad perkutan transhepatisk biliær drenering, etterfulgt av en ytre, utvendig intern (hvis drenering ute av stand til å holde under stedet obstruksjon) drenering av galleveiene. Forsøk er upraktiske og drenering endoprotese som har flere metastaser når frakopling skjer tre eller flere kanaler intrahepatiske, ettersom chrespechonochnogo forstyrrelser mengde, det trauma og risiko vesentlig overstiger den mulige terapeutiske virkning.
Figur 19 - ChCHHS-ordningen
Figur 20 - A - Ekstern drenering; B - Ekstern intern drenering
EKSTRA KATEGORI DRØPNING. · Transhepatisk drenering av galleblæren under kontroll av et laparoskop med akutt cholecystit hos personer med høy operasjonell risiko;
indikasjoner:
· Transhepatisk drenering av galleblæren under kontroll av et laparoskop med akutt cholecystit hos personer med høy operasjonell risiko;
· Nyrer og cyster av nyrene
· Bukspyttkjertelen.
Positive kvaliteter av kateterdrenering:
1. Svakt traumer;
2. evnen til å utføre under lokalbedøvelse
3. Mangel på blodtap.
Nødvendige forhold for kateterdrenering:
· Kaviteter av cyster og abscesser bør være enkeltkammer;
· Sted og størrelse på cyster og abscesser må bekreftes av ultralyd og beregningstomografi (CT), hvis resultater må være de samme;
· Tilnærming til hulrom bør være trygg
· Muligheten for overgang til en åpen kirurgi (konvertering) med ugjennomtrengelighet av perkutan drenering eller komplikasjoner som oppstår av dette.
Perkutan kateter drenering kan utføres under kontroll av ultralyd, CT, video laparoskopi. Hulrommet dreneres av en tykk nål gjennom hvilken et kateter settes inn. Ved avløp under kontroll av ultralyd eller CT er kun den ytre delen av kateteret festet til huden med en ligatur. Når laparosokopicheskuyu kateterisering fikserer absorberbar tråd til de omkringliggende vevene i kateteret, plassert i bukhulen. For å opprettholde patency vaskes kateteret daglig med saltvann eller furatsilinom. Om nødvendig kan kateteret utføres vaskehulrom, innføring av antiseptiske midler. Antallet injeksjonsløsninger avhenger av volumet.
Fjernelse av kateteret utføres etter at dets funksjon er avsluttet og sammenbruddet av hulrommene, som bestemmes av ultralyd og CT.
Ulemper ved kateterdrenering:
· Fare for lekkasje av innholdet i en abscess, cyste eller galle inn i frie bukhulen med utvikling av peritonitt. For dette er det nødvendig at diameteren av kateteret tilsvarer punkteringshullet eller bør bringes til installasjonsstedet for katetersikkerhetsdrenering;
· Gjentagelse av en cyste etter fjerning av drenering, siden veggene forblir, produserer en hemmelighet.
Dato lagt til: 2014-12-14; Visninger: 408; ORDER SKRIVING ARBEID
Perkutan intervensjon på gallekanaler
Perkutan intervensjon på gallekanaler
(Perkutan transhepatisk kolangiostomi, ekstern-intern bilioduodenal drenering, operasjon Rendez - Vous, antegrad biliær stenting)
Perkutan transhepatisk kolangiostomi er en mini-invasiv (lav-effekt) operasjon, som består i å lede et spesielt rør (drenering) inn i lumen av galdekanalen. Denne operasjonen er en palliativ medisinsk prosedyre, dvs. Med sin hjelp er sykdommen ikke fullstendig helbredet. Det tillater imidlertid å stoppe slike komplikasjoner som obstruktiv gulsott og kolangitt, noe som muliggjør omfattende undersøkelse og i de fleste tilfeller skaper de gunstigste forholdene for videre behandling.
Indikasjonene for å utføre denne kirurgiske inngrep er:
1. Syndrom av mekanisk gulsott forårsaket av en svulst i organene i hepatobiliary sonen (svulster i bukspyttkjertelen, tolvfingertarmen, gallekanalen, galleblæren etc.);
2. Syndrom av mekanisk gulsott forårsaket av postoperativ cicatricial constriction (stricture) av galdekanalen.
Det bør bemerkes at de prioriterte endoskopiske metoder (retrograde) tillater gulsott er behandlinger som endoskopisk retrograd cholangio-pancreatography (ERCP), Endoskopisk sfinkterotomi (epST) endostentirovanie galleveiene. Disse operasjonene er imidlertid ikke alltid mulige av ulike grunner. Disse inkluderer: utsatt tidligere kirurgi på magen og 12 duodenalsår (gastrisk reseksjon, gastrektomi, bukspyttkjertel, duodenal reseksjon, etc.), Tumor lesjon eller deformasjon av 12 duodenalsår, manglende evne til retrograd overvinne innsnevring i gallegangen, de anatomiske trekk ved strukturen pasient, ekstrem alvorlighetsgraden av pasienten. I slike tilfeller er indikasjoner for perkutan transhepatisk (antegrad) intervensjon satt.
Kontraindikasjoner for perkutan galdeintervensjon:
1. Ascites (tilstedeværelsen av fri væske i magen);
2. Flere metastatiske leverskade;
3. Krenking av blodkoagulasjon (hypokoagulering);
4. Manglende evne til å utføre (fedme 4 ss.);
Fremgangsmåte for utførelse.
Spesielt preoperativ forberedelse til disse operasjonene er ikke nødvendig. Pasienten skal ikke spise eller drikke i 4-6 timer før intervensjonen. 30-40 minutter før operasjonen starter, er pasienten premedisert, som inkluderer smertestillende midler og beroligende midler. Ofte utføres intervensjonen under lokalbedøvelse og krever ikke anestesi. Den eneste indikasjonen for generell anestesi er en polyvalent narkotikaallergi med intoleranse mot lokalbedøvelse (Novocain, Lidocaine). Varigheten av prosedyren kan variere fra 30 minutter til 2 timer.
Det er flere typer perkutane transhepatiske operasjoner på galdeveiene:
1. Ekstern drenering av galdeveien (perkutan transhepatisk kolangiostomi - CCHS);
2. Ekstern og intern biliodenal drenering;
3. Rendez-Vous operasjoner;
4. Perkutan transhepatisk bilioduodenal stenting.
Perkutan transhepatisk kolangiostomi (CCHS).
På annen måte kalles denne operasjonen ekstern gallerdrenering, fordi Hovedformålet er å bringe alle gallelevene produsert utenfor til en spesiell samlingspose. For å utføre PCC, er det nødvendig med et spesielt sett med instrumenter: en punkteringsnål, forskjellige strengede ledere, buketter (forlengere) og et dreneringsrør. Dreneringsrøret er laget av en spesiell veldig glatt (hydrofil) plast - ultratan. Enden av den har en minneeffekt, og i en fri tilstand blir det rullet opp i form av en krølle. Denne dreneringen kalles PigTail. Denne krøllen er nødvendig for å fikse dreneringen i gallekanalens lumen. Før operasjonen utføres, utføres en ultralydundersøkelse og et sted er valgt for punktering av galdekanalen (det såkalte "akustiske vinduet"). Når du velger et "akustisk vindu", blir plasseringen av leverskarene tatt i betraktning for å velge den riktige banen til punkteringsnålen uten å skade disse strukturene. Nålen må passere gjennom leverenvevet inn i gallekanalens lumen. Deretter utføres lokalbedøvelse av huden, fremre veggvev og leverkapsel. Etter anestesi er det laget et snitt på 3-4 mm. Gjennom dette snittet under konstant kontroll
En ultralyd brukes til å pierce fremvegg, levervev og gallekanalveggen med en punkteringsnål. Neste, under røntgenkontroll, er gallekanalene kontrastert (innføring av et spesielt røntgenkontrastmiddel inn i lumen av galdekanalen) for å bestemme omfanget av ekspansjonen, nivået av obstruksjon. Etter det, under radiologisk kontroll, blir en strengleder satt inn i hulkanalens hulrom gjennom punkteringsnålen. Denne strengen har en veldig myk og fleksibel spiss som ikke tillater at den går gjennom veggen av kanalen. Etter introduksjonen av strengen blir nålen fjernet og punkteringskanalen utvidet til ønsket diameter (tilsvarende diameteren av dreneringen som skal installeres). Dette gjøres ved hjelp av plastikkplugger med forskjellig tykkelse. Når diameteren til kanalen blir tilstrekkelig, gjennomføres drenering langs lederstrengen inn i gallekanalens lumen. Etter det blir strengen fjernet, og enden av røret er uavhengig vridd i lumen av galdekanalen. Røret er i tillegg festet til huden. En spesiell pose er festet til røret utenfor for å samle den separerte gallen. Denne operasjonen avsluttes.
Ekstern og intern bilio-duodenal drenering.
Denne operasjonen er i gunstig retning forskjellig fra CHChS, siden Hovedoppgaven er ikke fullført, men bare delvis utslipp av galle til utsiden. Samtidig skal det meste av galgen som følge av denne intervensjonen falle inn i lumen i tolvfingertarmen (som i en sunn kropp) og være involvert i fordøyelsen. Denne operasjonen er imidlertid mer komplisert og tidkrevende enn ChChS og krever flere spesialverktøy. De innledende stadiene av inngrep er lik ChChS. Den søker også etter "akustisk vindu", punkterer gallekanalen under ultralydsnavigasjon og kontrasterer galletreet. I fremtiden, ved hjelp av spesielle ledere og håndteringsverktøy, blir hindringen i galdekanalen overvunnet og strengen legges under den i tolvfingertarmen. Videre, som PSCS, blir punkteringskanalen utvidet. Deretter installeres en spesiell ekstern-intern drenering langs strengdirigenten. Dens forskjell fra dreneringen som brukes i CCPD består av en lengre lengde og tilstedeværelsen av et større antall åpninger, noe som gjør det mulig å utføre rollen som protes i lumen av galdekanalen.
Kirurgisk inngrep Redez - Vous.
Dette er en teknikk for å utføre operasjoner på gallekanalene ved hjelp av både perkutane transhepatiske teknikker og endoskopiske teknikker, som kombinerer fordelene med retrograd og antegrade operasjoner. Den viktigste anvendelse av Rendez-Vousv teknologi når det utføres endoskopisk retrograd endobiliary intervensjon sviktet på grunn av den manglende evne til å overvinne den innsnevring i gallegangen (under spiring av tumoren på grunn av de anatomiske trekk ved strukturen til pasienten, som for eksempel diverticula- 12 duodenalsår, etc.). De innledende stadiene av inngrep er lik de to operasjonene som er beskrevet ovenfor. Etter å ha bestemt det "akustiske vinduet" er punktering av galdekanalen under kontroll av ultralyd og kontrastgalle. I fremtiden, ved hjelp av spesielle ledere og håndteringsverktøy, blir hindringen i galdekanalen overvunnet og strengen legges under den i tolvfingertarmen. Videre, gjennom munnen til magen 12 og inn i tolvfingertarmen administrert video endoskop og en fleksibel snor fremstilt Stenting båret gallegang, gebiss dvs. smalere steder spesiell rørformet protese - stent. Etter installering av stenten fjernes strengen og endoskopet. Denne operasjonen avsluttes. I motsetning til de to operasjonene som er beskrevet ovenfor, involverer denne inngrep vanligvis ikke å forlate et eksternt dreneringsrør.
Antegrad biliary stenting
Denne operasjonen i trinn og implementeringsmetoder ligner ekstern-intern bilio-duodenal drenering. Også den første fasen er punkteringen av galdekanalen gjennom hud og levervev under kontroll av ultralyd. Videre, etter kontrastgallegangstreet og evaluering av sammensnøring i galletrakten, ved hjelp av spesielle støttelinjer og verktøy for manipulering er utført for å overvinne den innsnevring i gallegangen og holde strengene under dets 12-tolvfingertarmen. Deretter er den intraduktale protesen (stent) installert langs strengen, som utvider lumen av galdekanalen og lar gallen fritt komme inn i tolvfingertarmen. Deretter etableres en midlertidig ekstern drenering til gallekanalen. Denne operasjonen avsluttes. Etter 5-7 dager utføres en kontroll-røntgenundersøkelse (fistulografi), der en kontrastmiddel injiseres gjennom dreneringen i kanalen. Ved hjelp av et røntgenapparat vurderes tilstrekkelighet av gallekanalproteser. Etter dette kan den eksterne dreneringen fjernes.
Den postoperative perioden etter perkutane inngrep på gallekanaler går vanligvis gunstig. I 2-3 timer etter prosedyren anbefales streng sengestøtte og forbud mot inntak av mat og væsker. I fremtiden har pasienten lov til å stå opp, flytte og spise. Tilstedeværelsen av drenering i gallekanalen gir en rekke terapeutiske og diagnostiske evner. I tillegg til generell behandling utføres dreneringen av galdekanalen med antiseptiske løsninger gjennom drenering, noe som gjør det mulig å kurere betennelse så snart som mulig. Om nødvendig, kan operasjonen utføres røntgenfistulografi. Diagnostisk verdi av denne studien er ekstremt høy og lar deg bygge et videre program for undersøkelse og behandling av pasienten uten frykt for progresjonsprosessen i galdekanalen og / eller veksten av gulsott fordi kolangiostomi tillater lang og tilstrekkelig dekomprimering av hele galdevegen.
Alternative behandlinger:
- Kirurgi - dannelsen av en bypassfistel mellom gallekanalen og tynntarmene (bilio-fordøyelsesanastomose).
Perkutan transhepatisk kolangiografi.
1Belarussisk institutt for avanserte medisinske studier, 2Minsk regionale sykehus.
Anerkjennelse av sykdommer i galdeveien møter ofte betydelige vanskeligheter. De vanlige metodene for røntgenundersøkelse (oral cholecystography og intravenøs cholegraphy) tillater ikke alltid et klart bilde av galleblæren og kanalene som skal oppnås, spesielt når leverfunksjonen er redusert og det er merket kolestase.
Under disse forhold er fremgangsmåter for røntgen-logisk undersøkelse av gallekanalene forbundet med direkte innføring av et kontrastmiddel inn i dem av særlig betydning. Den mest lovende av disse er transkutan transhepatisk kolangiografi.
Historien til denne metoden har eksistert i flere tiår. Metoden har imidlertid ikke fått lang praktisk bruk i lang tid. Dens viktigste ulempe er den høye forekomsten av komplikasjoner under leverpekning. Derfor brukes metoden nesten utelukkende i kirurgiske klinikker, som regel umiddelbart før kirurgi.
Forholdet til perkutan cholangiography chrezpechenochnoy endret seg vesentlig i den senere tid etter forslag fra japanske forskere utføre lever punktering tynn (ytre diameter på 0,7 til 1,0 mm), og ultratynne nåler (ytre diameter som er mindre enn 0,7 mm), [Ohto, Tsuchiya, Okuda og et al.]. Dette førte til en kraftig reduksjon i antall komplikasjoner, økt effektiviteten av studien, og utvidet også indikasjonene for den.
Punksjon av gallekanalene utføres i et angiografisk rom utstyrt med et moderne, høyoppløselig Advi TX angiografisk kompleks.
For punktering er det optimale punktet i 8-9 mellomrom mellom mid-aksillærlinjen. Det er valgt under kontroll av røntgen-fjernsyn, med tanke på størrelsen på leveren. Etter hudbehandling og infiltrering med novokain i bukveggen med forsinket pust, settes nålen inn i en dybde på 10-12 cm i retning av XI-XII thorax vertebra. Nålens retning og kurs styres på TV-skjermen. Nålens posisjon under injeksjonen er horisontal. Etter at nålens ender er satt inn ca 2 cm til høyre for ryggraden, fjernes nålen langsomt. Ved å bruke en sprøyte oppstår negativt trykk. Når galle dukker opp, ligger nålespissen i gallekanalens lumen. Etter dekompresjon fylles galleverket med et vannoppløselig kontrastmiddel (40-60 ml). Radiografi er alltid kombinert med produksjon av radiografier. Det resulterende bilde gjør det mulig å bringe den differensielle diagnose av obstruktiv gulsott og intrahepatisk kolestase, for å identifisere naturen, lokaliseringen og omfanget av lesjoner i obstruktiv gulsott, så vel som for å undersøke årsaken postcholecystectomy syndrom.
I tilfelle kontrastmidlet ikke kommer inn i kanalene, gjentas punkteringen opp til 5-6 ganger, og endrer retningen til nålen litt.
Kontraindikasjoner til perkutan transhepatisk kolangiografi:
- Ekstremt alvorlig tilstand hos pasienten.
- Ukorrigert hepatoralfeil.
- Hemangiomatose i høyre leveren av leveren.
- Innlegget mellom tarmen mellom leveren og muren i bukhulen.
- Blodkoagulasjonsforstyrrelser (protrombinindeks under 40% og trombocytopeni: under 50 tusen blodplater i μL.
Perkutan transhepatisk drenering av galde systemet.
Kirurgiske inngrep i forhold til obstruktiv gulsott er ledsaget av høy dødelighet (31-34%). Resultatene av kirurgisk behandling forbedres betydelig dersom endoskopisk dekompresjon utføres før operasjonen. Men av ulike grunner er det ofte ikke utført.
Den transkutane transhepatiske dreneringen av gallesystemet, først utført i 1962, åpnet gode muligheter. Metoden ble deretter betydelig forbedret. I den innenlandske litteraturen er det bare noen få rapporter om perkutan drenering av galdeveiene.
Indikasjoner for perkutan drenering er:
- Normalisering av tilstanden til pasienter før palliativ eller radikal kirurgi.
- Som et alternativ til palliativ kirurgi for inoperabilitet av organ-neoplasmer
hepatopankreatiskoduodenal sone. - Som en selvstendig intervensjon, som fører til utvinning av pasienter.
Den første fasen av perkutan drenering er kolangiografi. I nærvær av tegn på obstruktiv gulsott produserer en målrettet punktering av galdekanalen med en stor diameter nål. Ifølge sin lumen er en Seldinger-leder innført i kanalen. Et dreneringskateter er montert langs styret. Det er to metoder: ekstern og ekstern kolangiostomi. For ekstern drenering er et kateter plassert over hindringsstedet. Det gjør det mulig å redusere biliær hypertensjon, redusere bilirubinemi. Tilstanden til pasientene forbedrer, hud kløe, smerter i hypokondrium forsvinner. Galletap er negativt og når opp til 1,5 liter per dag og fører til endringer i vann- og elektrolyttbalansen.
Disse manglene har ikke eksternt internt drenering når kateteret passerer gjennom en blokkering i tolvfingertarmen. Ekstern drenering av kanalene er nødvendig for å normalisere tilstanden til pasienter før palliativ eller radikal kirurgi. Saken reflektert i fig. 4 er et alternativ til palliativ kirurgi ved inoperabilitet av svulster i hepatopancreatoduodenal sonen.
Dermed takket være forbedring av teknisk utstyr og metoder, har perkutan kolangiografi kommet inn i et nytt utviklingsstadium. Bruken av ultratynne nåler reduserer frekvensen av komplikasjoner dramatisk og øker effektiviteten av metoden. Diagnostisk verdi av denne metoden, ifølge mange forfattere, viste seg å være enda høyere enn beregnetomografi og spesielt ultralyd.
Muligheten for samtidig kateterisering av gallekanalene utvidet prosedyrens rekkevidde og gjorde det mulig å kombinere diagnostikk med terapeutiske tiltak.
Lære engelsk er tatt opp mesteparten av tiden av fremtidige spesialister som spesialiserer seg på å skape raffinement og videre transport av elektroniske systemer, samt programvare. Engelsk online video tar et ledende sted, da det er en av de mest populære og enkle kildene for å lære språket selv.
Onkologi klinikk i Moskva
+7 (925) 191-50-55
Perkutan transhepatisk gallekanaldrenering
Behandling av kreft i den europeiske klinikken
Den europeiske klinikken for kirurgi og onkologi gir hjelp til onkologiske pasienter i ulike stadier av kreftutvikling i nærvær av livstruende forhold. Det er ingen hemmelighet at under den første diagnosen i et betydelig antall tilfeller oppdages en svulst i fase III-IV når mulighetene for kirurgisk behandling er begrenset. Hvis pasienten er eldre, har han som regel ofte akkumulert somatisk patologi, noe som kan være en kontraindikasjon for kirurgisk inngrep. I dette tilfellet benyttes ofte palliative metoder som i stor grad letter pasientenes tilstand og forlenger levetiden. Kirurger i den europeiske klinikken, takket være deres langsiktige og vellykkede erfaring, er i stand til å velge den optimale strategien for medisinsk behandling for den vanskeligste situasjonen.
En svulst i hepato-pankreato duodenale systemet er en av de mest komplekse og vanskelige å operere, gitt det store antallet livstruende forhold som det kan provosere. Likevel kan slike pasienter motta behandling på nivå med høye standarder for vestlig medisin takket være dyktigheten til spesialister og godt teknisk utstyr fra European Surgery and Oncology Clinic.
Mekanisk gulsott i kreft
Gallekanalsystemet er et forgrenet tre, "grener" som samler galle fra høyre og venstre hepatiske lober, samt fra galleblæren. Stammen på dette treet er representert av den vanlige gallekanalen, som sammen med ekskrementalskanalen i bukspyttkjertelen åpner inn i papillet av fettstoffer, plassert i veggen i tolvfingertarmen.
En blokkering i noen av kanalene i biliærsystemet fører til utvikling av symptomer på obstruktiv gulsott, som manifesterer seg i guling av huden, øynene i øynene, misfarget avføring, mørk urin, smerte i riktig hypokondrium, tegn på beruselse. Hvis ingenting er gjort, lever leversceller dø, leverfeil, koma og død utvikles.
Årsakene til utviklingen av obstruktiv gulsot er mange. Ofte er det en følge av kolelithiasis, der det er innblandinger i galleblæren, og når de forsøker å gå ut, klumper de den cystiske eller vanlige leverkanalen. Samtidig er galleveien forstyrret og dets komponenter absorberes i blodet og forårsaker en toksisk effekt. Denne situasjonen kan resultere i fjerning av galleblæren eller innsetting av en stent i en av de store gallekanalene.
Et mer komplekst bilde utvikler seg i fordøyelseskanalen. I dette tilfellet kan obstruktiv gulsott utvikle seg med metastaser i hepato-duodenal-ligamentsystemet, intra- og ekstrahepatiske duktale svulster, kreft i leveren, bukspyttkjertelen, galleblæren, gallekanalen, etc. Det er ikke mulig å installere stenten endoskopisk av tekniske årsaker, siden leverkanalene er svært smale og vanskelige å få tilgang til fra tarmsiden. Imidlertid krever denne situasjonen akutte tiltak, da kolangitt nesten alltid utvikler seg og døden av hepatocytter begynner. I disse tilfellene er den viktigste metoden for å eliminere hypertensjon i galdekanalene forskjellige muligheter for perkutan transhepatisk drenering av galdekanaler.
Dekompresjon i leverkanalsystemet
Perkutan transhepatisk gallekanaldrenering (CTF) gjør at du kan fjerne det økte trykket i galdeveien, ta ut overflødig galle og gjennomføre antimikrobiell behandling ved kolangitt. Det er fire typer av denne teknikken: ekstern drenering av galdekanaler, ekstern intern drenering, Rendez-Vous-metoden og perkutan transhepatisk bilioduodenal stenting.
Ekstern drenering av gallekanalen lar deg fjerne overflødig galle gjennom dreneringen som utvises til utsiden. Samtidig går galle ikke inn i tarmen, noe som forstyrrer homeostase og den normale fordøyelsesprosessen. Denne manipulasjonen utføres vanligvis under lokalbedøvelse og ultralydveiledning. En spesiell nål i aseptiske forhold gjør en punktering av huden (tidligere utskåret) og frontvegget på nivået av fremspringet av leveren. Samtidig på jakt etter det såkalte "akustiske vinduet", hvor antall store blodårer er små og gjennom tykkelsen av leverenvevet i retningen obturirovanny kanalledningsnål. En radiopaque substans injiseres gjennom nålen for å se hvor innsnevringen er lokalisert.
Kanalen er bougained og utvidet. Deretter setter en nål inn gjennom nålen, hvorav et dreneringsrør settes inn i galdekanalen. Rørveggen inneholder mange hull i tilfelle røret lumen er også blokkert. Strengen er fjernet, og røret er vridd i galdekanalen. Utenfor er det festet til huden og fest en spesiell pose til å samle galle.
Den andre metoden er mer vellykket i den forstand at galgen for det meste går tilbake til duodenal lumen. Forskjellen mellom ekstern internt drenering ligger i det faktum at strengen, og dermed lederen, overvinter innsnevringsstedet og passerer inn i tolvfingertarmen. Dermed kommuniserer dreneringsrøret med den ene enden med det ytre miljøet, og det andre går inn i tarmen, noe som gjør fordøyelsessystemet mer effektivt og forhindrer store tap av galle.
Rendez-Vous-metoden er forskjellig fra den forrige metoden ved at i tillegg til å fjerne strengen i tolvfingertarmen, utføres endoskopisk stenting av galdekanalen ved hjelp av denne strengen (leder). Galle frigjøres fritt i tarmlumenet, og overflødigheten går ut.
Den sistnevnte metoden ligner meget Rendez-Vous-metoden, men i dette tilfellet er ekstern drenering igjen i kort tid for å sikre at strømmen av galle har gjenopprettet, og det er ingen kolangitt.
Ekstern drenering er svært nyttig, ikke bare når det gjelder dekompresjon, men også muligheten for røntgendiagnostikk ved å introdusere en radiopaque væske inn i dreneringsrøret og visualisere gallekanalsystemet. Også antibiotika kan administreres gjennom dreneringsrøret og kolangitt kan behandles effektivt. Avløp av gallekanalene utføres vanligvis på forberedelsesstadiet for hovedoperasjonen, hvor tumoren fjernes. Et annet alternativ ville være å gi palliativ omsorg til pasienter som ikke har noen muligheter for å kurere kreft, men du kan bremse prosessen og lindre alvorlige symptomer, og dermed forlenge pasientens liv.
Perkutan drenering er en rutinemessig operasjon utført av kirurger i European Clinic of Surgery and Oncology. Den konstante praksisen med å behandle kreftpasienter og den rike tekniske evnen til institusjonen gjør det mulig å lindre lidelsen til noen, selv den vanskeligste pasienten. Klinikken har eksistert siden 2011, og hele denne tiden, takket være sin profesjonalitet og følsomme, oppmerksomme holdning til mennesker, har laget laget for European Clinic et rykte som en organisasjon som arbeider i tradisjonen med vestlige medisinstandarder.
+7 (925) 191-50-55
Moskva, Dukhovskoy pereulok, 22b
Vi behandler leveren
Behandling, symptomer, narkotika
Perkutan transhepatisk drenering
Perkutan transhepatisk kolangiografi.
Chizh G. V. 1, Karpovich D. I. 2
1 Hviterussisk Institutt for Postgraduate Medical Education, 2 Minsk Regional Hospital.
Anerkjennelse av sykdommer i galdeveien møter ofte betydelige vanskeligheter. De vanlige metodene for røntgenundersøkelse (oral cholecystography og intravenøs cholegraphy) tillater ikke alltid et klart bilde av galleblæren og kanalene som skal oppnås, spesielt når leverfunksjonen er redusert og det er merket kolestase.
Under disse forhold er fremgangsmåter for røntgen-logisk undersøkelse av gallekanalene forbundet med direkte innføring av et kontrastmiddel inn i dem av særlig betydning. Den mest lovende av disse er transkutan transhepatisk kolangiografi.
Historien til denne metoden har eksistert i flere tiår. Metoden har imidlertid ikke fått lang praktisk bruk i lang tid. Dens viktigste ulempe er den høye forekomsten av komplikasjoner under leverpekning. Derfor brukes metoden nesten utelukkende i kirurgiske klinikker, som regel umiddelbart før kirurgi.
Forholdet til perkutan cholangiography chrezpechenochnoy endret seg vesentlig i den senere tid etter forslag fra japanske forskere utføre lever punktering tynn (ytre diameter på 0,7 til 1,0 mm), og ultratynne nåler (ytre diameter som er mindre enn 0,7 mm), [Ohto, Tsuchiya, Okuda og et al.]. Dette førte til en kraftig reduksjon i antall komplikasjoner, økt effektiviteten av studien, og utvidet også indikasjonene for den.
Punksjon av gallekanalene utføres i et angiografisk rom utstyrt med et moderne, høyoppløselig Advi TX angiografisk kompleks.
For punktering er det optimale punktet i 8-9 mellomrom mellom mid-aksillærlinjen. Det er valgt under kontroll av røntgen-fjernsyn, med tanke på størrelsen på leveren. Etter hudbehandling og infiltrering med novokain i bukveggen med forsinket pust, settes nålen inn i en dybde på 10-12 cm i retning av XI-XII thorax vertebra. Nålens retning og kurs styres på TV-skjermen. Nålens posisjon under injeksjonen er horisontal. Etter at nålens ender er satt inn ca 2 cm til høyre for ryggraden, fjernes nålen langsomt. Ved å bruke en sprøyte oppstår negativt trykk. Når galle dukker opp, ligger nålespissen i gallekanalens lumen. Etter dekompresjon fylles galleverket med et vannoppløselig kontrastmiddel (40-60 ml). Radiografi er alltid kombinert med produksjon av radiografier. Det resulterende bilde kan differensialdiagnose resultat obstruktiv gulsott (fig. 1) og intrahepatisk kolestase, for å identifisere naturen, lokaliseringen og omfanget av lesjoner i obstruktiv gulsott (fig. 2), så vel som for å undersøke årsaken postcholecystectomy syndrom.
I tilfelle kontrastmidlet ikke kommer inn i kanalene, gjentas punkteringen opp til 5-6 ganger, og endrer retningen til nålen litt.
Kontraindikasjoner til perkutan transhepatisk kolangiografi:
1. Svært alvorlig tilstand hos pasienten.
2. Ukorrigert hepatorenal svikt.
3. Hemangiomatose i høyre leveren av leveren.
4. Interponering av tarmen mellom leveren og muren i bukhulen.
5. Blodkoagulasjonsforstyrrelser (protrombinindeks under 40% og trombocytopeni: under 50 tusen blodplater i μL.
Perkutan transhepatisk drenering av galde systemet.
Kirurgiske inngrep i forhold til obstruktiv gulsott er ledsaget av høy dødelighet (31-34%). Resultatene av kirurgisk behandling forbedres betydelig dersom endoskopisk dekompresjon utføres før operasjonen. Men av ulike grunner er det ofte ikke utført.
Den transkutane transhepatiske dreneringen av gallesystemet, først utført i 1962, åpnet gode muligheter. Metoden ble deretter betydelig forbedret. I den innenlandske litteraturen er det bare noen få rapporter om perkutan drenering av galdeveiene.
Indikasjoner for perkutan drenering er:
1. Normalisering av tilstanden til pasienter før palliativ eller radikal kirurgi.
2. Som et alternativ til palliativ kirurgi for inoperabilitet av organ-neoplasmer
hepatopankreatiskoduodenal sone.
3. Som en selvstendig intervensjon, som fører til utvinning av pasienter.
Den første fasen av perkutan drenering er kolangiografi. I nærvær av tegn på obstruktiv gulsott produserer en målrettet punktering av galdekanalen med en stor diameter nål. Ifølge sin lumen er en Seldinger-leder innført i kanalen. Et dreneringskateter er montert langs styret. Det er to metoder: ekstern og ekstern kolangiostomi. For ekstern drenering er et kateter plassert over hindringsstedet. Det gjør det mulig å redusere biliær hypertensjon, redusere bilirubinemi. Tilstanden til pasientene forbedrer, hud kløe, smerter i hypokondrium forsvinner. Galletap er negativt og når opp til 1,5 liter per dag og fører til endringer i vann- og elektrolyttbalansen.
Disse manglene har ikke eksternt internt drenering når kateteret passerer gjennom en blokkering i tolvfingertarmen. Ekstern drenering av kanaler (figur 1, 3) er nødvendig for å normalisere tilstanden til pasienter før palliativ eller radikal kirurgi. Saken reflektert i fig. 4 er et alternativ til palliativ kirurgi ved inoperabilitet av svulster i hepatopancreatoduodenal sonen.
Perkutan transhepatisk kolangiostomi (CCP)
Prosedyren utføres med det formål å fjerne fjerning av galle i første fase av behandlingen av pasienter med obstruktiv gulsott. I de neste stadiene av behandlingen gjennomgår pasientene nyrekanalisering og endoprosteseutvikling av gallekanaler eller kirurgisk behandling. Anvendte instrumenter, metoder og spesiell organisasjon tillater oss å utføre perkutan kolangiostomi for pasienter som bor i en avstand på 400-500 km fra Tula.
vitnesbyrd
- Mekanisk gulsott av tumorgenese, uavhengig av varighet og intensitet av gulsott
- Choledocholithiasis, ikke eliminert med EPST, med lange termer og intensitet av gulsott
- Godartede strenge for lang gulsott.
- Iatrogene skader på gallekanalene (inkludert uten utvidelse av gallekanalene)
Kontra.
- Den ekstremt vanskelige situasjonen for pasienten
- Manglende sikker tilgang
- Intervensjonen utføres på tom mage.
- Nødvendige tester: Fullstendig blodtelling, urin, koagulogram, koaguleringstid og blødning, bilirubin, AST, ALT, alkalisk fosfatase, kreatinin, urea, HIV-tester, syfilis, hepatitt.
- Full oppløsning av obstruktiv gulsott.
- Redusert intensitet av obstruktiv gulsott
- Økt levetid
- dislokasjon av kolangiostomi-drenering.
- blodlekkasje, galle inn i bukhulen
- allergiske reaksjoner mot kontrastmidler
Nødvendig pasientopplæring
teknikkFor perkutan transhepatisk drenering av gallekanalene, bruker vi teknikken og enheten utviklet av PDD. Anvendelsen av den foreslåtte teknikken sikrer høy nøyaktighet og sikkerhet i prosedyren.
Etter å ha utført prosedyren i 1,5-2 timer observere vi pasienten, så sender vi til det kirurgiske eller onkologiske sykehuset på bosattstedet for å utføre avgiftningsbehandling, samt forebygging og behandling av postoperativ leversvikt, som forekommer i varierende grad av alvorlighetsgrad hos alle pasienter etter dekompresjon av galdekanaler. Re-attendance etter 7-8 dager for rekanalisering av gallekanalene.
Hovedresultater
Mulige komplikasjoner er svært sjeldne:Perkutan transhepatisk gallekanaldrenering
For tiden brukes tre typer perkutan transhepatisk drenering av galdekanalene: ekstern, ekstern og endoprostetisk.
Ekstern perkutan transhepatisk drenering av gallekanalene ble mye brukt på 60-tallet av det 20. århundre for å eliminere gallhypotensjon og kolangitt i forkant av radikale operasjoner, og også som en palliativ metode for behandling av uhensiktsmessige pasienter. Ved bruk av denne teknikken oppstår imidlertid store tap av galle som fører til utprøvde homeostatiske lidelser.
Basert på dette er ekstern drenering minst foretrukket og utføres ufrivillig dersom det er umulig å gjennomføre et dreneringskateter som er distalt mot svulstrengbildningen (figur 3, 4).
I noen tilfeller er det ikke mulig å sikre tilstrekkelig drenering av begge leveflatene med et enkelt dreneringskateter, som krever separat drenering av høyre og venstre leverkanaler (fig. 5) i svulster i portområdet i leveren eller intrahepatisk obstruksjon.
Ved perkutan ekstern drenering av gallekanalene er galt reinfusjon inn i mage-tarmkanalen indikert.
Fig. 2. Kreft Vater nippel. Stadier av endoprosthetikk har en selvutvidende protese.
A - sonden er satt inn i vaternippelens munn, b - en endoprostese er installert, c - protesen er flatt.
I betraktning av ulempene ved den beskrevne fremgangsmåte anvender W. Molnar og A. E. Stockum i 1974 eksternt internt transhepatisk drenering av galdekanalene, som innebar å holde et kateter med flere laterale åpninger gjennom tumorstrengningsområdet i duodenumet (figur 6, 7, 8). Videre akkumulering av erfaring har vist større effektivitet av denne metoden ved palliativ behandling av obstruktiv gulsott av ondartet opprinnelse.
I en rekke pasienter benyttes en iscenesatt teknikk for installasjon av anstrengt internt drenering, som innebærer å utføre en ekstern drenering av galdekanalen i første fase i 5-10 dager. I løpet av denne perioden, som et resultat av dekompresjon av biliært system, elimineres et antall pasienter med ødem i obstruksjonen, noe som skaper forutsetningene for et vellykket duodenalt kateter som utføres av andre trinn.
Perkutan transhepatisk gallekanaldrenering som en invasiv prosedyre kan bli ledsaget av en rekke alvorlige komplikasjoner, som for eksempel intra abdominal blødning og gallelekkasje, hemobiliier etc. Basert på dette, bør disse inngrepene utføres med forsiktighet hos pasienter med koagulasjonsforstyrrelser og i den postoperative perioden for å utøve dynamisk kontroll pasientstatus.
Perkutan gallekanal artroplastisk
Metoden for perkutan transhepatisk gallekanalendoprosthetikk ble foreslått av F. Burcharth i 1978 og foreslo implantasjonen av et plastrørsegment i stenosesonen.
Etterfølgende praktisk anvendelse av metoden viste at de signifikante manglene ved faste plastproteser er invasiviteten av deres ledning gjennom leverenvevet, blokkering av lumen innen 3-8 måneder etter installasjon og høy sannsynlighet for migrasjon. Derfor har selvutvidende maskestrukturer nå funnet utbredt bruk. Den mest brukte Wallstent og Gianturko stent eller Ztentnt (figur 9, 10).
Slike endoprosteser oppretter en lumen i implantasjonssonen, som når 10-12 mm, noe som reduserer frekvensen av hindringer forbundet med innfelling av gallsalter. Hovedårsaken til senkronisering av patentering av metallendoprosteser er spiring av stent gjennom cellene, som forekommer i 2,4-7% av tilfellene, og svulsten overgrodd av metallrammen gjennom kantene, noe som kan være årsaken til obturasjon i 16% av tilfellene.
Alle varianter av avløp av galdekanaler, både i full og i individuelle stadier, kan utføres under kontroll av ultralyd og CT.
Fig. 3. Perkutan transhepatisk kolangiogram.
Mekanisk gulsott: årsaker og behandling
Mekanisk gulsott er et symptomkompleks som oppstår når utløpet av galle blir forstyrret langs gallekanalene på grunn av blokkering eller kompresjon. Hovedsymptomene er gulfarging av huden, sclera og synlige slimhinner, misfarging av avføring og mørkere urin, noe som er forbundet med en økning i nivået av bilirubin i blodet.
Vanligvis bør bilirubin utskilles med galle inn i duodenumets lumen, men hvis det er et hinder for utløpet av galle, går det inn i blodet og har en toksisk effekt på hele kroppen.
Årsaker til obstruktiv gulsott
I onkologisk praksis er årsaken til obstruktiv gulsott oftest komprimering av galdekanaler ved primære eller metastasiske tumorer i leveren, bukspyttkjertormene og retroperitonealrommet.
Bilirubin er normalt, som regel, ikke overstiger 21 μmol / l. Med obstruktiv gulsott begynner konsentrasjonen i blodet å øke konstant og kan overstige normen med 10-30 ganger. Et slikt høyt nivå av bilirubin har en uttalt toksisk effekt på alle organer og systemer i kroppen, først og fremst leveren og nyrene, sentralnervesystemet, de bloddannende organer. I tillegg, i nærvær av mekanisk gulsott, er det ikke mulig å utføre kirurgisk eller kjemoterapeutisk behandling av den underliggende sykdommen. Ytterligere vekst av bilirubin fører til pasientens død.
Selv om infusjonsterapi kan noe fortynne konsentrasjonen av bilirubin i blodet i kort tid, er den eneste måten å redusere den på å gjenopprette strømmen av galle fra leveren.
For tiden er den mest effektive taktikken for å bekjempe obstruktiv gulsott forårsaket av kompresjon av gallekanalene av svulster, dreneringsintervensjoner på gallekanaler. Som regel blir de utført under kontroll av røntgen-tv og ultralyd.
I første fase punkteres lokale galde kanaler under lokalbedøvelse ved hjelp av en tynn lang nål gjennom intercostal plass til høyre eller i epigastrium. Et kontrastmiddel injiseres gjennom nålen, noe som gjør at du kan se på røntgenbilder på røntgenbilder, samt å bestemme lokaliseringen av den blokkerte delen av galdekanaler. Videre, ved hjelp av et spesialverktøy, gjøres installasjonen i galdekanalene av en spesiell tynn (2,5 mm) rørledning. Etter installering av dreneringsgallen begynner den å flyte og akkumuleres i en spesiell tankpose. All valgt galle per dag må tas under måltider. Dette må gjøres for å unngå utvikling av en alvorlig tilstand - Acholia. Med en lang sykdom av akolisk sykdom observeres vedvarende forstoppelse, i tillegg til utilstrekkelig fordøyelse av mat. Sistnevnte fører til emaciering og utmattelse, anemi, som i sin tur påvirker behandlingen av den underliggende sykdommen negativt.
Acholia er ledsaget av en kompleks forstyrrelse av protein-, karbohydrat-, fett- og saltutveksling. Dette fører til alvorlige dystrofiske modifikasjoner av vev, så vel som organer, til en avmatning av blodproppene og til og med til utseendet av proteinvæske (effusjon) i thoracic, pericardial og abdominal cavities.
Selv om drenering gjør det mulig å takle symptomet selv, reduserer det midlertidig livskvaliteten for pasienten - drenering irriterer bukvegget, krever konstant omhu, risiko for forskyvning eller til og med utilsiktet fjerning, utvikling av smittsomme komplikasjoner på stasjonsstedet, behovet for å motta valgt galle.
For å eliminere disse dreneringsmanglene bør dreneringsintervensjonene fullføres ved stenging av gallekanalene. Stabilisering av galdekanalene består i å installere et spesielt metall (titan nickelide) skjelett i oksidasjonsområdet (kompresjon) av galdekanalen, som utvider og opprettholder lumen av galdekanalen i tilstrekkelig tilstand for normal galdeutstrømning. I dette tilfellet kan dreneringsrøret raskt fjernes helt, utløpet av galle vil utføres på en naturlig måte, noe som eliminerer behovet for å motta galle, og dermed forbedre pasientens livskvalitet.
drift
Hovedresultatet av drenering og stenting av gallekanalene er å redusere nivået av bilirubin, noe som ikke bare sparer pasienten fra uunngåelig død fra hyperbilirubinemi, men skaper også forutsetninger for å gå tilbake til aktiv behandling av den underliggende sykdommen - kirurgi, kjemoembolisering eller systemisk kjemoterapi.
I Volga District Medical Center på grunnlag av klinisk sykehus nr. 1, under forholdene til røntgenoperatøravdelingen, utføres operativ lavt-obstruktiv gulsott - drenering av gallekanalene etterfulgt av stenting.
