På den nye behandlingen av gallsten sykdom i GKB dem. MP Konchalovsky ble fortalt av lederen av kirurgisk avdeling i klinikken, kandidat for medisinsk vitenskap S. A. Ionov.
Sergey Alexandrovich, hvem er i fare?
Gallesteinsykdom (ICD) og kronisk kalkuløs cholecystitis oppdages hos voksne eldre enn 30-40 år og samtidig hos kvinner 5 ganger oftere enn hos menn. Komplikasjoner av gallesteinsykdom, som regel, manifesterer seg i en senere alder, og jo eldre pasienten, jo mer farlig for ham. Generelt har dette problemet vært og forblir veldig aktuelt i dag. Beregnet cholecystit og komplikasjoner er funnet hos 20-25% av pasientene i kirurgiske avdelinger i Moskva sykehus.
Hva truer denne sykdommen?
Komplikasjoner JCB veldig variert. Ofte er det akutt kalkulert cholecystitis, når stein blokkerer det cervicale segmentet av blæren eller cystisk kanal, som forhindrer strømmen av galle fra galleblæren. Mekanisk blokkering fører raskt til inflammatoriske endringer i galleblæren, dens gangre og perforering med utvikling av peritonitt eller abscess. Hvis steinen var i stand til å glide videre, som er ledsaget av et angrep av hepatisk kolikk, oppstår en blokkering av den vanlige gallekanalen med utviklingen av obstruktiv gulsott og kolangitt. Denne tilstanden krever en trinnvis tilnærming til behandling og er en trussel mot pasientens liv.
Ofte, med forverring av JCB og kolangitt, oppstår akutt pankreatitt, som regel er den mest alvorlige formen pankreatonekrose. Slike pasienter går umiddelbart inn i intensivavdelingen, behandling kan bli forsinket i flere måneder. Å vite om sykdommen deres, har disse pasientene blitt observert i polyklinikken i mange år, de har leverkolikkangrep hjemme, de er redd for å gå til kirurgen, de prøver å bli behandlet alene. Det er viktig å vite - bruk av koleretiske legemidler i dette tilfellet kan bare forverre tilstanden og forårsake ekstra komplikasjoner. Bare et rettidig besøk til legen og gjennomføring av operasjon etter en omfattende undersøkelse og lindring av mulige komplikasjoner kan være en pålitelig forebygging av alle de ovennevnte forholdene.
Hva er behandlingene?
Med et klinisk diagnostisert angrep av gallstonesykdom, klinikken for akutt cholecystitus i løpet av den første dagen med intensiv konservativ behandling. Legene prøver å stoppe den inflammatoriske prosessen og gjenopprette den naturlige strømmen av galle. Nød ultralyd utføres også, noe som gir objektiv informasjon om størrelsen på galleblæren, tilstanden til veggene og lumen og tilstedeværelsen av steiner og komplikasjoner. Hvis behandlingen gir et positivt resultat, fortsetter det. Parallelt gjennomføres en omfattende undersøkelse, indikasjonene på forsinket eller planlagt kirurgi er spesifisert.
Det vil si at operasjonen må gjøre?
I nærvær av destruktive endringer i galleblæren, opereres pasientene i nødstilfelle. Type intervensjon bestemmes av pasientens somatiske status, hans alder, avhenger av tilstedeværelsen av peritonitt. Nødoperasjoner hos pasienter over 80 år er ekstremt risikable, noe som ofte tvinger kirurger til å gi et angrep med minimalt invasive, sparingstiltak som ikke løser hele problemet. Derfor er det nødvendig å bli undersøkt og behandlet på en planlagt måte så tidlig som mulig. I den nåværende fasen av utviklingen av abdominal kirurgi, brukes mange høyteknologiske, ikke-invasive diagnostiske metoder som ultralyd og MR. Dette gjorde det mulig å raskt og objektivt etablere diagnosen JCB, vurdere graden av inflammatoriske forandringer i galleblæren, og bestemme tilstedeværelsen av komplikasjoner. Hvis du fant kronisk kalkuløs cholecystit under undersøkelsen, er dette en indikasjon på en planlagt operasjon.
Hvilke typer kirurgisk behandling brukes på vårt sykehus?
GKB dem. MP Konchalovsky er en av de største klinikkene i Moskva, med en lang tradisjon. Her opptar kirurgisk tjeneste et av de sentrale stedene. Avdelingen benytter erfarne leger med omfattende praksis, lenge etablert i Zelenograd. Etter en overhaling og omplassering av driftsenheten med det nyeste utstyret: verktøy for laparoskopisk rekkverk, verktøy og videovisualisering, har våre evner økt betydelig. Vi tilbyr unike teknikker for behandling av gallesteinsykdom. Vår ideologi består i å kombinere de mest moderne teknologier, materialer og en individuell tilnærming til hver pasient. For året utfører vi opptil 500 bare planlagte operasjoner for pasienter med cholecystitus, hovedsakelig laparoskopisk tilgang. Denne metoden gjør det mulig å minimere skader, siden operasjonen utføres gjennom fire punkteringer i bukveggen under kontroll av et videokamera. Med god dynamikk slipper vi pasienter i 2-3 dager. Tilstedeværelsen av en kraftig sykehusbas er en garanti for at i tilfelle komplikasjoner eller identifikasjon eller progressjon av andre sykdommer, vil du motta rettidig kvalifisert assistanse fra en spesialist. Dette skiller vårt sykehus fra andre medisinske sentre.
Hvordan forberede dere seg på en planlagt operasjon?
Forberedelse for en planlagt operasjon begynner i klinikken på bostedsstedet. Etter undersøkelsen foreskriver kirurgen den nødvendige undersøkelsen. Ifølge resultatene, i fravær av kontraindikasjoner til sykehusinnleggelse, blir pasienten sendt for konsultasjon til våre spesialister.
I rådgivende og diagnostisk avdeling av klinikken GKB dem. MP Konchalovsky (tidligere GP nummer 65) er mottatt av Kandidat for medisinsk vitenskap, kirurg A. N. Kanshin (på fredager - fra kl. 12.00 til 14.00), kirurg av høyeste kategori A. I. Tushnov ( på tirsdager - fra kl. 12.00 til 14.00). Jeg anbefaler også på onsdager - fra kl. 12.00 til 14.00. Vi studerer vitnesbyrd, resultatene av analyser og forskning, tar en avgjørelse om tidspunktet for sykehusinnleggelse, gir retning. Noen ganger er det behov for tilleggsdiagnostikk.
For øvrig, hvis pasienten ikke er i stand til eller er villig til å bli undersøkt på poliklinisk basis, er vi klar til å gjennomføre alle nødvendige studier på sykehuset på sykehusinnleggelsen på kommersiell basis. Og du kan komme til en konsultasjon med våre spesialister uten henvisning fra poliklinikk til kirurg ved å signere en kontrakt og betale for det. I mangel av en OMS-policy, bør du også kontakte vår avdeling for utvikling av betalte tjenester. Du vil bli tilbudt et optimal eksamen og behandlingsprogram ved hjelp av alle mulighetene vi har. Om ønskelig kan du forbedre oppholdsbetingelsene på sykehuset i de avanserte kamrene.
Vi venter på deg på vårt sykehus og svarer på alle dine spørsmål.
Oppløsning av gallestein og andre moderne metoder for behandling av gallesteinsykdom
Gjeldende ikke-kirurgiske behandlinger for kolelithiasis inkluderer oral og kontakt litolytisk terapi og ekstern litotripsy. Disse metodene tillater å unngå kirurgi hos pasienter med høy operativ risiko.
Konservative metoder for behandling av kolelitiasis har alvorlige ulemper: Spesielt er det ofte tilbakefall etter at behandlingen er stoppet. Disse metodene vises hos mindre enn 10% av pasientene med kliniske manifestasjoner av gallesteinsykdom.
Oral litolytisk terapi
Ursodeoksykolsyre og ketonoksykolsyre brukes til å oppløse gallestein. De er foreskrevet til de pasientene med kolesterolstein, i hvilken operasjonen er forbundet med høy risiko. Begge stoffene reduserer kolesterolet i gallen og øker dets oppløselighet, og ursodeoxycholsyre hemmer også krystalliseringen av kolesterol.
Siden disse stoffene ikke virker på pigmentstein, utføres slike behandling bare for pasienter med uvanlige steiner.
Cholecystography bør utføres før behandling; I tilfelle av ikke-fungerende galleblæren, er oral litolytisk terapi meningsløst, siden stoffene ikke vil strømme inn i lumen.
Chenodeoksyolsyre er billigere enn ursodeoxycholsyre, men det er hepatotoksisk og forårsaker diaré. Kombinasjonsbehandling med disse legemidlene er billigere, forårsaker mindre bivirkninger og er ikke mindre effektiv enn monoterapi med noen av dem. Best av alt, gir oral litolytisk terapi pasienter som ikke er overvektige med flytende steiner med en diameter på mindre enn 1 cm. Over ett år oppløser mer enn 70% av slike pasienter steiner.
Selv med ufullstendig oppløsning av steinene, stopper de fleste pasienter med biliær kolikk. Tilbakevendighetsraten i de første 5 årene er ca 10% per år; Fordelene ved vedlikeholdsterapi er ikke bevist. De nylig dannede steinene er små og manifesterer seg vanligvis klinisk.
Kontakt litolytisk terapi
Kraftige stoffer som oppløser kolesterol, som tertiær metylbutyleter og etylpropionat, kan injiseres direkte inn i galleblæren; Samtidig oppløser nesten 100% av kolesterolsteinene. Den største ulempen ved denne metoden er behovet for perkutan kateterisering av galleblæren under kontroll av ultralyd eller fluoroskopi.
Tertiær metylbutyleter er mer giftig og flyktig enn etylpropionat; Det kan skade duodenal slimhinnen og, når det absorberes, forårsaker døsighet og hemolyse. Ved hjelp av automatiske dispensere, kan du redusere kontakten fra legen og pasienten med stoffet og dets lekkasje fra galleblæren. Store steiner oppløses helt om noen timer. Hvis det er mulig å forbedre metodene for å administrere medisiner, kan denne metoden brukes til pasienter i alvorlig tilstand, der kirurgisk behandling er umulig.
Fjern litotripsy
Fjern litotripsy er omtrent det samme som med urinstein. Bølgene generert av generatoren overføres til galleblæren under kontroll av en ultralyd. Samtidig foreskrives preparater av gallsyrer for å oppløse de resulterende fragmentene av steiner og forbedre strømmen av galle.
Effektiviteten av avstandslithotripsy er ikke den samme: Sannsynligheten for suksess er høyest av alt med ekstraordinære enkle steiner med en diameter på mindre enn 2 cm.
Vanlig motilitet av galleblæren er nødvendig for utslipp av steinfragmenter. For store steiner er det teoretisk bedre å kombinere litotripsy med oral litolytisk terapi enn å bruke noen av disse metodene, men litotripsy er forbundet med høy risiko for komplikasjoner. Små stykker stein kan komme inn i den cystiske eller vanlige gallekanalen og forårsake dens obstruksjon.
Innen 6 måneder etter litotripsy forekommer biliær kolikk i 1,5%, akutt cholecystititt i 1,0% og akutt pankreatitt hos 1,5% av pasientene. Den høye prisen på utstyr gjør denne metoden utilgjengelig for mange medisinske institusjoner, derfor er fjernt litotripsy ikke så mye brukt som forventet.
"Oppløsning av gallestein og andre moderne metoder for behandling av gallesteinsykdom" - en artikkel fra seksjonen Hepatologi
Moderne prinsipper for kirurgisk behandling av gallesteinsykdom
Kirurgisk behandling av kolelithiasis (ICD) er fortsatt den viktigste metoden for å eliminere kolelithiasis og dens komplikasjoner.
Det skal understrekes at i motsetning til de utviklede landene i Vest-Europa, der det store flertallet av operasjonene utføres for ukomplisert kolelithiasis, opereres mer enn 50% av pasientene for akutt cholecystit og komplikasjoner, som uunngåelig ledsages av et betydelig antall postoperative komplikasjoner og relativt høy dødelighet.
Mangfoldet av moderne metoder for behandling av kolelithiasis og dets komplikasjoner (litolytisk terapi, litotripsy, endoskopiske metoder, liten aksesskirurgi, tradisjonell kirurgi, etc.) gjør det vanskelig for det enkelte valg av behandling av sykdommen i hvert tilfelle.
Kirurgisk behandling av gallesteinsykdom.
I kirurgens arsenal, som driver ulike former for JCB, er det i dag tre hovedteknologier:
1) tradisjonell cholecystektomi fra midline eller skrå laparotomi tilgang
2) video laparoskopisk cholecystektomi;
3) cholecystektomi fra mini-tilgang ved hjelp av Mini-Assistant-verktøyet.
De to sistnevnte metodene kalles ofte "mindre tilgangsoperasjoner" eller "minimal invasive operasjoner".
Tradisjonell cholecystektomi kan utføres fra de øvre mediane, skrå-tverrgående og skrå delribben kuttene av Kocher, Fedorov, Bivain-Herzen, etc. i alle former for JCB som krever kirurgisk behandling. Samtidig er bred tilgang til galleblæren, ekstrahepatisk biliary, lever, bukspyttkjertel, duodenum gitt.
Mulig inspeksjon og palpasjon av nesten alle organer i bukhulen og retroperitonealrommet. Hele revisjons- og intervensjonsprogrammet på den ekstrahepatiske galdeveien er mulig.
Ulempene ved fremgangsmåten inkluderer:
• operasjonelt traume som fører til katabolsk fase av den postoperative perioden, intestinal parese, nedsatt respiratorisk funksjon, som begrenser den fysiske aktiviteten til pasienten;
• Et betydelig antall komplikasjoner tidlig og sent i sår, spesielt - postoperative ventrale hernier;
• betydelig kosmetisk defekt;
• En lang periode med postoperativ rehabilitering.
De viktigste bestemmelsene i liten tilgang kirurgi. Liten adgangsoperasjon (CID) er et bredere konsept enn laparoskopisk kirurgi, og innebærer å skaffe seg informasjon om bruken av en terapeutisk effekt på noen måte - radiografisk, ved hjelp av ultralyd eller CT, via mini-tilgang, video endoskopisk, etc.
Som et resultat er pasienten en kirurgisk fordel som forårsaker minimal smerte, noe som muliggjør rask gjenoppretting av aktivitet og funksjonshemning, og krever kort opphold på sykehuset. KMD er preget av brede indikasjoner, en tverrfaglig tilnærming, ledende rolle av spesielle ferdigheter og spesifikt utstyr.
CMD er ikke bare egnet for klinisk enkle situasjoner, men også for behandling av alvorlige sykdomsformer hos eldre og senile mennesker.
De viktigste fordelene med minimal invasive operasjoner inkluderer:
• lavt traume (mangel på et stort postoperativt arr);
• rask postbedøvelse rehabilitering av pasienter;
• En betydelig reduksjon i sykehusoppholdet;
• mindre behov for narkotisk analgetika (ved å redusere smerteintensiteten i den postoperative perioden);
• reduksjon av gjenvinningsperioden;
• god kosmetisk effekt;
• redusere antall postoperative komplikasjoner og dødelighet;
• mindre immunosuppresjon, spesielt hos immunologisk kompromitterte pasienter;
• redusere risikoen for postoperative adhesjoner.
I avanserte klinikker utføres opptil 95% av gastrointestinal kirurgi og dens komplikasjoner ved hjelp av video laparoskopi eller minilaparotomi.
Video laparoskopisk cholecystektomi (VLHE) blir oftere utført med ukompliserte former for JCB eller i tidlige stadier fra utviklingen av komplikasjoner (opptil 48 timer etter utviklingen av akutt cholecystitis). En dyrere og teknisk avhengig operasjon utført under pneumoperitoneum (karboksyperitoneum) forhold.
Under operasjonen er det mulig å inspisere alle organer i magehulen.
Prinsippene for video laparoskopisk cholecystektomi (VLHE) bør i prinsippet ikke avvike fra den tradisjonelle, fordi oppgaven med disse operasjonene er den samme - fjerning av galleblæren. Bruken av VLHE har imidlertid en rekke begrensninger.
• kronisk kalkuløs cholecystitis;
Kolesterol i galleblæren, galleblæren polyposis;
• asymptomatisk cholecystolithiasis;
• akutt cholecystitis (opptil 48 timer etter sykdomsutbrudd);
• kronisk stonløs cholecystitis
Kontra:
• uttalte kardiopulmonale lidelser;
• diffus peritonitt;
• betennelsesendringer i fremre bukvegg;
• sen graviditet;
• fedme på 2-3 grader;
• akutt cholecystitis etter 48 timer fra sykdomsbegyndelsen;
• uttalt arr-inflammatoriske forandringer i galleblærens nakke og hepato-duodenal ligament;
• Kreft i galleblæren;
Bilio-fordøyelses- og bilobialfistler;
• ukorrigerte blødningsforstyrrelser;
• mekanisk gulsott;
• Tidligere overførte operasjoner på overgulvet i bukhulen.
Uønskede kroppsreaksjoner på pneumoperitoneum:
• trombotiske komplikasjoner - flebotrombose i nedre ekstremiteter med risiko for tromboembolisme i lungearterien som følge av økt intra-abdominal trykk, pasientens posisjon med hevet hodeend;
• begrensning av lungens ekskursjon med pneumoperitoneum;
• reflekshemming av membranets motoriske aktivitet i den postoperative perioden på grunn av overbelastning;
• brudd på portalens blodstrøm.
De angitte kontraindikasjonene er tilstrekkelig relative: Kontraindikasjoner til påføring av pneumoperitoneum er nivellert ved å utføre VLHE med lavt intra-abdominal trykk eller ved å løfte gassfrie teknologier; forbedring av operasjonsteknikken gjør det mulig å operere med et tilstrekkelig sikkerhetsnivå i tilfelle markerte sykdoms- og inflammatoriske forandringer, Mirrori syndrom, bilio-fordøyelsesfistler.
Flere og flere opplysninger vises på mulighetene for video laparoskopisk kirurgi for kongestiv hjertesvikt. Forbedring av kirurgiske teknikker og fremveksten av ny teknologi og verktøy reduserer dermed listen over kontraindikasjoner.
Minilaparotomi med elementer av "åpen" laparoskopi.
I 1903, den russiske gynekolog kirurg D.O. Ott undersøkte mageorganene gjennom et lite snitt i bakre vaginale fornix ved hjelp av lange speil kroker og en hodelykt som en kilde til belysning. I 1907 hadde han utført noen operasjoner på bekkenorganene ved hjelp av den beskrevne teknikken.
Det er dette prinsippet - et lite snitt i magen og opprettelsen av en mye større sone i bukhulen, tilgjengelig for tilstrekkelig undersøkelse og manipulasjon - er grunnlaget for minilprotomiteknikken med elementer av "åpen" laparoskopi ifølge M.I. Prudkovu.
Grunnlaget for Mini-Assistant verktøyet er en ringformet retractor, et sett med speil kroker og et belysningssystem. En endring i speilets tilbakegående vinkel, fastgjort ved hjelp av en spesiell mekanisme, med en seksjon på 3-5 cm, kan oppnås i det subhepatiske rommet et område med tilstrekkelig inspeksjon og manipulering, tilstrekkelig til å utføre cholecystektomi og inngrep på kanalene.
En bukvegginnsats er laget, ca 2 cm til høyre for medianlinjen, fra bukbuen, vertikalt nedover med en lengde på 3-5 cm. Det er viktig å gå inn i bukhulen til høyre for leverenes sirkelbånd. Hovedtrinnet i operasjonen er installasjon av speil kroker og belysning. De fleste feilene og utilfredsstillende referanser om metoden skyldes uoppmerksomhet i denne fasen av operasjonen.
Hvis speilene er installert feil, er det ingen komplett fiksering av retractoren og tilstrekkelig belysning - manipulering er vanskelig og farlig, kirurgen begynner å bruke ekstra, ikke-bunte verktøy, og alt dette slutter med overgangen til den tradisjonelle laparotomi i beste fall.
Ved riktig installasjon av settet i det subhepatiske rommet åpnes en sone for inspeksjon og manipulering, mye større enn innsnittet av den fremre bukveggen.
Utvalget av elementer i Kahlo-trekanten er forskjellig fra den tradisjonelle i utførelsesmetoden bare ved behov for fjernoperasjon og manglende evne til å sette inn en hånd i bukhulen. Instrumentets egenart er forskyvningen av arbeidsdelen i forhold til håndtaket, slik at kirurgens hånd ikke dekker det kirurgiske feltet.
De grunnleggende regler for å utføre åpen laparoskopisk cholecystektomi (OLHA):
• når du velger elementer av nakke av galleblæren, er det nødvendig å se tydelig på veggen av OGP;
• Tildelte rørformede strukturer kan ikke ligeres og krysses før deres fullstendig identifikasjon;
• Dersom det innen 30 minutter etter utbruddet av galleblæren er utslipp fra inflammatorisk infiltrering eller Cicatricial vedheft, forblir det anatomiske forhold uklart, en overgang til tradisjonell cholecystektomi er gjort.
• kronisk kalkuløs kolecystit, asymptomatisk kolelithiasis, galleblæren polyposis;
• akutt kalkuløs cholecystitis;
• cholecystolithiasis + choledocholithiasis, uløst endoskopisk;
• tekniske vanskeligheter i VLHE.
Kontraindikasjoner til OLHE:
• Behovet for revidering av bukhulen
• diffus peritonitt;
• ukorrigerte blødningsforstyrrelser;
Levercirrhose
• Galleblærekreft.
Fordeler med OLHE fra mini-tilgang:
• minimalt traumer til den fremre bukvegget;
• Tilstrekkelig tilgang til galleblæren og hindret lungesykdom.
• Evnen til å utføre inngrep på den opererte buken;
• evnen til å utføre operasjoner i graviditetens 2 og 3 trimestere;
• mangel på pneumoperitoneum;
• en signifikant reduksjon i sårkomplikasjoner;
• rask rehabilitering i postoperativ periode;
• En kort treningstid i forbindelse med driftsteknologi nær den tradisjonelle;
• relativt lav pris på utstyr.
Minilaparotomi med elementer av "åpen" laparoskopi, utført ved hjelp av Mini-Assistant-verktøyet, gir høy grad av pålitelighet og sikkerhet for å utføre cholecystektomi i nesten alle former for kalkuløs cholecystit, for å utføre en intraoperativ revisjon av ekstrahepatiske gallekanaler, inkludert:
• inspeksjon og måling av ytterdiameteren til OZhP;
• transilluminering av den supraduodenale grenen av OZhP;
• intraoperativ ultralyd;
• intraoperativ koledokoskopi gjennom den cystiske kanalen.
I nærvær av indikasjoner, koledokotomi, fjerning av kalk og koledokoskopi, undersøkelse av ICAs terminalseksjon med kalibrerte buketter, er det mulig å revidere kanalene med et kateter med en oppblåsbar mansjett.
Med en kombinasjon av koledokolithiasis og stricture av terminalseksjonen av en OGD eller MDP, kan fibroduodenoskopi utføres under kirurgi og endoskopisk kontrollert antegrade eller retrograd PST kan utføres, det er teknisk mulig å pålegge koledokoduodenal koledokoenteroanastomose. Choledokotomi kan fullføres med primær sutur av kanalen, Kerr eller Halstead drenering, etc.
En komparativ vurdering av de umiddelbare og langsiktige resultatene av VLHE og OLCE fra en mini-tilgang tyder på at begge operasjonsmetodene er fullt sammenlignbare både når det gjelder nivået av traumer og livskvaliteten hos de opererte pasientene. Metodene konkurrerer ikke bare, men komplementerer hverandre i stor grad. Dermed kan OLCE brukes i tilfelle problemer som oppstår i FCAE, og tillater at operasjonen blir fullført på en minimal invasiv måte.
Komplikasjoner av cholecystektomi og inngrep på kanalene.
Blødning under cholecystektomi forekommer når den cystiske arterien eller galleblæren er skadet. I tillegg til trusselen om massivt blodtap, er blødning fra den cystiske artären farlig med det ekstra traumet av galdekanaler når man prøver å stoppe dem under utilstrekkelig eksponering.
Skader på de hule organene på kolecystektomi er mulig, og den vanligste årsaken er adhesjon, manglende overholdelse av koagulasjonsreglene og visuell kontroll av innføring av instrumenter i operasjonsområdet. "Farlig" skade er farligst.
Skader på de ekstrahepatiske gallekanalene - det er en ganske klar korrelasjon mellom antall operasjoner som utføres og forekomsten av skader.
Konvensjonelt kan alle årsakene til komplikasjoner ved utførelse av operasjoner på galleblæren og ekstrahepatiske gallekanaler deles inn i tre grupper:
1) farlig anatomi - en rekke anatomiske varianter av strukturen til ITD;
2) farlige patologiske endringer - akutt cholecystitis, scleroatrofisk gallbladder, mirizzi syndrom, levercirrhose, inflammatoriske sykdommer i tolvfingertarmen;
3) Farlig drift - Feil traksjon, som fører til utilstrekkelig eksponering, stopper blødning "Blindt", etc.
Kirurgisk behandling av koledokolithiasis.
Når en endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCPG) har avslørt koledokolithiasis, er studien ikke lenger diagnostisk, den blir kurativ ved å utføre endoskopisk papillosfinerotomi (EPST), litotripsy, litoextraksjon.
• Små steiner kan fjernes uten å skade OBD.
• I de fleste tilfeller er en PCE nødvendig før steinene blir fjernet eller spontant tilbakestilles.
• Stener mindre enn 1 cm, som regel, avgår spontant innen 48 timer.
• Sten over 2 cm i diameter krever vanligvis litotripsy eller kjemisk oppløsning (kolesterolstein).
• Hvis endoskopisk korreksjon er umulig, er kirurgisk inngrep angitt.
Komplikasjoner av EPST forekommer i 10% tilfeller:
• blødning - 2%;
• Duodenal perforering - 1%;
• kolangitt - 1%;
• pankreatitt - 2%;
• perforering av OZhP - mindre enn 1%;
• Vanlige komplikasjoner av endoskopi forbundet med øvre gastrointestinale kanal - 2%;
• dødelighet - 1%.
Prosedyren er kontraindisert hos pasienter med koagulopati.
Den beste veien ut av situasjonen med koledokolithiasis er å løse det ved å utføre endoskopisk manuell (ERPHG og EPST), etterfulgt av cholecystektomi.
Imidlertid er koledokolithiasis ikke alltid egnet til endoskopisk korreksjon, og deretter utføres en operasjonsmanual med intervensjon på de ekstrahepatiske gallekanaler som, avhengig av situasjonen, kan fullføres med primær sutur av OZhD, ekstern eller intern drenering av OZhP.
Laparoskopisk behandling av koledokolithiasis, til tross for gode resultater, er teknisk vanskelig, ikke gjennomførbar i alle situasjoner, og det er fortsatt dyrt og ikke tilgjengelig for alle sykehus.
Et alternativ til laparoskopisk, samtidig som alle fordelene ved minimalt invasive operasjoner holdes, er operasjoner fra en mini-tilgang som lar deg utføre hele spekteret av diagnostiske og kirurgiske inngrep for koledokolithiasis.
Imidlertid er hovedmetoden ("gullstandard") for koledokolithiasis fortsatt den tradisjonelle intervensjonen.
Dens negative sider er:
• mer uttalt smertesyndrom;
• lengre gjenopprettingstid
• høyere prosentandel av komplikasjoner.
Intraoperativt kan utføres:
• litotripsy (laser eller elektrohydraulisk);
• koledokoskopi;
• antegrade EPST-effektivitet 95-100%;
• Med ineffektiviteten av disse prosedyrene kan ballongutvidelse av Oddi-sphincteren utføres, mens risikoen for å utvikle pankreatitt er 3%, og effektiviteten av tilgang gjennom den cystiske kanalen - 85-95%.
Operasjonen består av koledokotomi, utvinning av steiner fra dens lumen og fullføres av en ekstern (T-formet drenering av OZhP) eller intern drenering (koledokoduodenostomi, choledochojejunostomi). I enkelte situasjoner kan operasjonen fullføres med primær sutur av OGP.
Opptil 30% av pasientene som gjennomgått koledokotomi, trenger intern drenering. Diameteren av koledokoduodeno- eller choledochojejunostasis bør ikke overstige 2,5 cm.
Tidlig kirurgi basert på bruk av minimalt invasiv teknologi, utført på en planlagt måte under betingelsene til en høyt kvalifisert medisinsk institusjon før utviklingen av komplikasjoner, fører til en signifikant forbedring i resultatene av GCB-behandling, noe som betydelig forbedrer pasientens livskvalitet.
Algoritmen til kirurgisk taktikk i JCB, se fig. 1.
Fig. 1. Algoritmen til kirurgisk taktikk i JCB
Russisk lege
Logg inn med uID
Katalog over artikler
Gallesteinsykdom (ICD) er en sykdom forårsaket av dannelse av stein i galleblæren eller gallekanaler, samt mulig brudd på patenter av kanalene på grunn av blokkering med en stein.
Epidemiologi. GCB påvirker opptil 10% av den voksne befolkningen i utviklede land. Denne sykdommen er mer vanlig hos kvinner og i enkelte etniske grupper (for eksempel i nordamerikanske indianere); sannsynligheten øker med alderen.
Så i USA har 20% av befolkningen over 65 gallestein, og hvert år over 500.000 amerikanere gjennomgår cholecystektomi.
Andre faktorer som øker sannsynligheten for gallestein, fedme og tilstedeværelse av JCB i familiehistorien. Det er fortsatt uklare forskjeller i frekvensen av GCB: I Irland er GCB i gjennomsnitt 5%, og i Sverige er 38% av innbyggerne.
I 80-85% av pasientene med gallestein er kolesterolstein bestemt. De inneholder mer enn 60% kolesterol.
De resterende 20-15% av pasientene avslører pigment steiner. De utvikler seg ofte på bakgrunn av hemolytisk og seglcelleanemi, levercirrhose og gulsott.
Etiologi. Stagnasjon av galle, en økning i konsentrasjonen av gallsalter. Stagnasjon av galle fremmes av graviditet, stillesittende livsstil, hypomotorisk dyskinesi i galdeveien, matfattig i fett.
En viktig faktor er betennelse; inflammatorisk ekssudat inneholder en stor mengde protein og kalsiumsalter. Protein kan bli kjernen i steinen, og kalsium "som kombinerer med bilirubin danner den endelige form av steinen.
Patogenesen.
Det er 4 typer steiner:
1) kolesterolstein, inneholdende ca. 95% kolesterol og lite bilirubinkalk;
2) pigment calculi, som hovedsakelig består av bilirubinkalk, kolesterol i dem mindre enn 30%;
3) blandet kolesterol-pigment-kalkstein;
4) kalkholdige steiner som inneholder opptil 50% kalsiumkarbonat og noen andre komponenter.
GCB er et symptomkompleks, som ikke inkluderer så mye dannelse av steiner, som tegn på typisk bilisk kolikk.
Patogenesen av sistnevnte er fremme av stein, spasme og obstruksjon av galdeveiene.
Stener i bunnen og legemet av galleblæren er vanligvis ikke klinisk manifesterte ("stille" steiner - 25-35% av personer av begge kjønn etter 65 år viser seg å være "bærere" av slike steiner).
Klinisk bilde.
Galle kolikk er et syndrom karakterisert ved plutselig akutt smerte i riktig hypokondrium som utstråler til høyre kraveben, til høyre arm, til ryggen, ledsaget av kvalme, oppkast.
I oppkast kan det være galle, dermed følelsen av ekstremt bitter smak i munnen.
Ved langvarig smerte og obstruksjon utvikler kløe i huden, vises en liten yellowness.
Symptomer på peritoneal irritasjon er mulig.
Når blokkering av den cystiske kanalen kan danne betennelse, faller galdeblæren.
I nærvær av betennelse kan utvikle kolangitt, kolangiohepatitt, med ufullstendig obturering - biliær cirrhose.
Ved forsinkelsen av steinen i den vanlige gallekanalen er det mulig å hindre bukspyttkjertelen ved dannelse av akutt pankreatitt, inkludert de som er forbundet med tilbakestrømning av galle i bukspyttkjertelen.
Når man undersøker en pasient, kan man finne en forstørret galdeblærer, men det kan skjules, noen ganger er det praktisk talt ingen innhold i det.
I slike tilfeller er leveren forstørret, den er myk, smertefull på palpasjon.
Det er en rekke symptomer.
Symptom Ortner: smerte når du tapper på kanten av den rette kostebollen.
Symptom Murphy: økt smerte når du presser på mage i projeksjonen av galleblæren under et dypt pust.
Symptom Kera: Også med palpasjon ved galleblæren (i hjørnet dannet av kalkbue og kanten av rectus abdominis muskel).
Symptom Zakharyin: Også når du tapper på krysset mellom høyre rektus med costalbuen.
Symptom Mussi: smerte når man presser mellom beina til høyre sternocleidomastoid muskel (phrenicus-symptom er forårsaket av bestråling av smerte i phrenic nerve, som er involvert i innervering av kapsel i lever og galleblære).
Beckmanns symptom: ømhet i høyre orbital sone.
Symptom Yonasha: det samme i occipital punktet til høyre.
Symptom Mayo - Robson: ømhet når du presser i området for costovertebral vinkelen.
Diagnose.
Stener oppdages ved hjelp av røntgen- og ultralydundersøkelsesmetoder.
Cholecystography, intravenøs cholegraphy, radionuklidskanning av galleblæren blir brukt.
Hvis en svulst mistenkes, med obstruktiv gulsott av ukjent opprinnelse, samtidig leverskade - fibroduodenopancreatocholangiography, laparoscopy og laparoscopic cholecystochol angiography.
Laboratorieprøver: Et høyt nivå av bilirubin, en økning i gallsyrens innhold, tegn på en betennelsesprosess i blodet under eksacerbasjon av kalkulært kolecystitis.
Hvis det er en obstruksjon av den vanlige gallekanalen, er det ingen urobilin i urinen, det er mulig en sterk økning i gallsyresekretjonen.
Behandling.
Krever en streng diett.
Anbefalt: kjøtt (kylling, kanin, kalkun), kokt fisk, eggehvite, frisk ikke-syre cottage cheese, melk, kefir, yoghurt, frokostblandinger, grønnsaker, frukt, bær, unntatt unripe og sure.
Hvitt og grått, uaktivt brød. Cookies tørr. Pasta, vermicelli. Vegetariske supper med grønnsaker, frokostblandinger.
Smør ikke mer enn 30-40 g, samme grønnsak.
Rømme er ikke sur, bare med mat - 2-3 ts.
Sild gjennomvåt.
Utelukket: eggeplommer, stekt, fett, fersk bakverk, kremer, sjokolade, krem, krydret, krydret, sterkt sur og salt mat og produkter.
De fleste pasientene gjennomgår operasjon.
For å lindre smerte, vises Novigan ved å ta 1-2 tabletter opptil 4 ganger daglig.
Novigan er et kombinasjonsmedikament med sterk analgetisk og antispasmodisk effekt.
Konservativ behandling er rettet mot oppløsning av steiner.
For å gjøre dette, bruk stoffer som inneholder feno- eller ursodeoksyolsyre.
Indikasjoner for genoterapi:
- Tilstedeværelsen av rene kolesterolstein, dvs. røntgen negativ, kalsiumfri;
- en fungerende galleblærer, dvs. fylt med et kontrastmiddel under kolecystografi, bør volumet av gallesteiner ikke overstige 30% av volumet av blæren for en mer fullstendig kontakt av HDCA med en kolesterolstein; Denne behandlingen er spesielt indikert for flytende steiner;
- Tilstedeværelsen av steiner med en diameter på ikke mer enn 1-2 cm
- Ikke-varig eksistens av kolesterolstein, siden ellers samles mineralsalter i deres sammensetning, noe som gjør det vanskelig å oppløse kolesterol (detekteringsperioden for gallestein bør ikke overstige 2-3 år).
Kontraindikasjoner for utnevnelse av henoterapi:
- "deaktivert", ikke-fungerende galleblæren, (på grunn av blokkering av den cystiske kanalen, kommer stoffet ikke inn i det);
- Tilstedeværelsen av store steiner (med en diameter på mer enn 1-2 cm), pigment og kalkstein, da de praktisk talt ikke oppløses;
- gulsott (mekanisk, parenkymal, hemolytisk), da den forstyrrer den terapeutiske effekten av CDHA;
- funksjonell mangel på leveren og økt aktivitet av aminotransferaser i blodet
- Nyreskade (medisiner HDHA utskilles i urinen);
- Tilstedeværelsen av tegn på gastrointestinalt patologi, spesielt ledsaget av diaré, siden medisiner HDHA kan forårsake eller styrke sistnevnte; i nærvær av enterocolitt, i tillegg er absorpsjonen og inntaket av legemidlet i gallen svekket;
- Graviditet, da det er mulig bivirkninger av stoffet på fosteret.
Følgende legemidler brukes: henodeoksykolsyre (henofalk, henodiol, henohol, ursophal).
Startdosen på 750-1000-1500 mg (avhengig av kroppsvekt) per dag, for 2 doser (om kvelden - maksimal dose).
Behandlingsforløpet varierer fra 4-6 måneder til 2 år.
Kombinert medisinering - litofalk, 1 tablett inneholder 250 mg urodeoksykoliske og chenodeoksyoliske syrer, 2-3 tabletter per dag foreskrives.
Andre metoder. Rovakhol bestående av 6 cykliske monoterpener (metol, mentol, pinen, benol, camphen og cineole) i olivenolje. Tilordnet til 1 kapsel per 10 kg kroppsvekt per dag.
Varigheten av behandlingen er den samme som for gallsyrer.
Lithogeniteten av galle er redusert, og ved bruk av legemidlet Liobil 0,4-0,6 g 3 ganger daglig etter måltid i løpet av 3-4 uker til 2 måneder.
Gliets litogenitet reduseres ved bruk av fenobarbital eller zixorin (300-400 mg / dag i 3-7 uker).
Legemidler av vegetabilsk opprinnelse: preparater av sandy immortelle, skum, peppermynt, mais silke, etc.
I noen tilfeller er ekstrakorporeal litotripsy angitt. Indikasjoner: Historikk av leverkolikkangrep, radiolucent enkeltstein med en diameter på opptil 30 mm eller opptil 3 radiolucente steiner med samme totalmasse, visualisering av galleblæren med oral cholecystografi, identifisering av gallestein med ultralyd. Mulig litotripsy laser.
Operasjonen av valg i den kirurgiske behandlingen av JCB er cholecystektomi under kontroll av et laparoskop.
Behandling av eksacerbasjon av kalkulært cholecystitis (i henhold til "Diagnosens og behandlingens standarder.") Inkluderer reseptbelagte antibakterielle stoffer og symptomatiske midler.
Som et antibakterielt middel, brukes ett av følgende legemidler: Ciprofloxacin (individuel behandling), vanligvis 500 mg to ganger daglig (og i enkelte tilfeller kan en enkeltdose være 750 mg og bruken av applikasjonen 3-4 ganger daglig).
Varigheten av behandlingen er fra 10 dager til 4 uker.
Tabletter skal svelges hele, i tom mage, vaskes med litt vann.
Ifølge indikasjonene kan terapi startes med IV injeksjon av 200 mg 2 ganger daglig (helst drypp).
Doxycyklin, ved munn eller iv, (drypp) er foreskrevet på den første behandlingsdagen 200 mg / dag og de følgende dagene - 100-200 mg / dag avhengig av alvorlighetsgraden av sykdomsforløpet.
Mottaksfrekvens (eller i / i infusjon) - 1-2 ganger om dagen. Varigheten av behandlingen er fra 10 dager til 4 uker.
Cefalosporiner, som Fortum, Kefzol eller Claforan, i / m, 2,0 g hver 12 timer, eller 1,0 g hver 8. time.
Behandlingsforløpet er i gjennomsnitt 7 dager.
Septrin oralt ved 960 mg 2 ganger daglig med et intervall på 12 timer (eller IV-dråpe med en hastighet på 20 mg / kg trimethoprim og 100 mg / kg sulfametoksazol per dag, administreringsfrekvensen er 2 ganger), varigheten av behandlingen er 2 uker.
En løsning for intravenøs infusjon bør fremstilles ex tempore, og 5-10 ml (1-2 ampuller) septrin brukes henholdsvis 125-250 ml løsningsmiddel (5-10% glukoseoppløsninger eller 0,9% natriumkloridoppløsning).
Varigheten av behandlingen med antibakterielle midler inkluderer postoperativ periode.
Valget av antibakterielt stoff bestemmes av mange faktorer. Det er viktig å ikke bruke legemidler som har en hepatotoksisk effekt.
I tilfelle av en purulent prosess er valgfri legemiddel meronem (500 mg IV drypp hver 8. time).
Symptomatiske midler, samt antibakterielle midler, er foreskrevet i preoperativ perioden for full forberedelse til operasjonen: domperidon (motilium), cisaprid (koordinering) - 10 mg 3-4 ganger daglig, eller debridat (trimebutin) - 100-200 mg 3-4 En gang om dagen, eller meteospasmil 1 kapsel 3 ganger om dagen.
Doser, regimer og medisiner med symptomatisk effekt bestemmes av mange faktorer, med tanke på den individuelle tilnærmingen til avtalen.
Hvis det er umulig å ta stoffet inne i legemidlet med en symptomatisk effekt, foreskrives det parenteralt (for eksempel papaverinhydroklorid eller ikke-silo 2 ml av en 2% løsning i / m 3-4 ganger daglig).
Noen ganger, når uttrykt smertesyndrom brukes i baralgin injeksjoner (5 ml).
For å forebygge dannelsen av nye steiner, anbefales det å begrense energiværdien av mat, forbruket av kolesterolholdige produkter (fett, egg), utnevnelse av plantefiber, hvetekli og grønnsaker.
Moderne metoder for behandling av gallesteinsykdom
I de siste årene har forekomsten av kolelitiasis eller kalkulert cholecystititt økt betydelig - opp til 25% av voksne lider av det. Sykdommen utvikler seg gradvis. Galle akkumulerer i galleblæren, et væske produsert av leveren som hjelper kroppen til å behandle fett. Noen ganger samler et lite stykke kolesterol og samler seg på seg selv andre partikler som er tilstede i blæren - det er hvordan steiner dannes. Men kvinner lider av denne sykdommen mye oftere enn menn. Hvorfor skjer dette? Svaret på et interessant spørsmål du vil lære av denne artikkelen.
Når stein kommer i veien for gallekanalene, strekker galleblærens vegger seg, noe som forårsaker en skarp smerte, kalt bilisk kolikk. I utgangspunktet er det følt i riktig hypokondrium, og deretter lokalisert i galleblæren. Smerten øker når galgen forsøker å trenge inn i kanalen. Feber og oppkast kan oppstå under et angrep. Hvis gallekanalen er blokkert, kan guling av hud og øyne være mulig. Videre oppstår betennelse i galleblæren, som er diagnostisert som akutt cholecystitis.
Avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen, velg en av følgende metoder for å kvitte seg med gallestein:
1. kirurgi eller cholecystektomi, hvor galleblæren er fjernet. Indikasjonene for en slik operasjon er store steiner, hyppig hepatisk kolikk;
2. lithotripsy shock wave eller piezoelectric - ved hjelp av ultralyd terapi, blir steinene knust i en størrelse på 1-2 mm, som kan forlate kroppen på egenhånd. Men med for store steiner (over 2 cm), er denne metoden uakseptabel;
3. kjemisk metode, når stein er oppløst under virkningen av chenodeoxycholiske og ursodeoxycholiske syrer. Denne metoden er veldig lang;
4. Laparoskopi er den mest effektive metoden når steinene fjernes gjennom et lite hull i bukhulen. Pasienten gjenoppretter raskt etter en slik prosedyre.
5. endoskopi - brukes hvis steinene blokkerer gallekanalen. Prosedyren utføres ved bruk av et endoskop som er satt inn i spiserøret, og er svært smertefullt.
6. fysioterapi og psykoterapi - overholdelse av en streng diett i kombinasjon med urtemedisin.
Enhver knusing av steiner er kontraindisert hos pasienter med knust galdeblære, som har flere, kalsinerte og store steiner, i strid med blodpropp og gravide.
En person som noen gang har møtt en gallesteinsykdom. det er nødvendig å observere nesten hele livet diett mat, og også modusen for arbeid og hvile, gå og fysioterapi.
Moderne behandlingsmetoder
Valget av behandling for pasienter med gallstonesykdom bestemmes av sykdomsforløpet.
Sykdomsbehandlingsmetoder kan deles inn i 3 grupper:
o Konservativ og ikke-medisinsk behandling - kostholdsterapi og henoterapiya.
o Minimalt invasiv behandling.
o kirurgisk behandling
Pasienter med kolelithiasis uten forverring er foreskrevet diett nr. 5, med forverring av kalkuløs cholecystit - diett nr. 5a. Les mer: Terapeutisk ernæring i sykdommer i leveren og galdeveiene.
Genoterapi er bruk av medisinsk oral litolyse med gallsyrepreparater av ikke-forkalkede enkle steiner av kolesterol, ikke mer enn 15 mm i størrelse (med galleblærens konservert funksjon).
§ Indikasjoner for genoterapi
§ Pasienter samtykker ikke til operasjonen.
§ Pasienter med høy operasjonell risiko - alder, comorbiditeter.
§ Fungerende galleblæren
§ Kolesterolstein (røntgen negativ), bekreftet av beregnet tomografi, enkeltstein mindre enn 10 mm i diameter. Større steiner er pre-fragmentert med litotripsy.
§ Tilstedeværelse av ikke-forkalkede beregninger i blæren (dempningskoeffisient ved CT-skanning mindre enn 70 Hounsfield-enheter).
§ Pasienten har et bevisst ønske om å utføre behandling i lang tid og vet at om behandling stoppes, er det mulig å komme tilbake.
§ Kontraindikasjoner for bruk av henoterapi
§ Komplisert kolelitiasis, inkludert akutt og kronisk cholecystitis (mens pasienten er vist rask rehabilitering av galdevegen og cholecystektomi).
§ "Deaktivert" galleblæren.
§ Hyppig biliær kolikk.
§ Forverring av magesår eller 12 stk.
§ Samtidig leversykdom - akutt og kronisk hepatitt, levercirrhose.
§ Galleblærekarsinom
§ Tilstedeværelse av pigmenterte og forkalkede kolesterolregninger i galleblæren.
§ Betong med diameter større enn 15 mm.
§ Flere kalkulasjoner som opptar mer enn 50% av galleblæren.
Forberedelser av gallsyrer (deoksykolsyrederivater) brukes til å oppløse kalkulatoren:
§ Ursodeoksykolsyre (UDCA (Ursosan, Ursofalk)).
UDCA syre hemmer absorpsjonen av kolesterol i tarmen og fremmer overføringen av kolesterol fra stein til galle.
UDCA ordineres oralt i en dose på 10 mg / kg / dag en gang hele dosen om kvelden før sengetid, vaskes ned med væsker (vann, te, juice, melk).
§ Chenodeoksyolsyre (CDCA).
CDCA hemmer kolesterol syntese i leveren og bidrar også til oppløsningen av kolesterolstein.
HDCA administreres oralt i en dose på 15 mg / kg / dag en gang hele dosen om kvelden før sengetid, drikkevann (vann, te, juice, melk).
Varigheten av behandlingen med ett av disse legemidlene varierer fra 6 til 24 måneder med kontinuerlig bruk.
På grunn av det faktum at bruken av virkningen av disse syrer er forskjellig, er den kombinerte bruken av disse legemidlene mest effektive, men i dette tilfellet brukes hvert legemiddel i lavere dose enn vanlig (oral CDCA 7-8 mg / kg / dag + UDCA oral 7-8 mg / kg / dag en gang om kvelden).
Før behandling skal pasienten informeres om hyppigheten av gjentakelse av steindannelse etter behandlingens slutt, som er ca 50%, samt behandlingsvarigheten, og når 2 år.
Behandlingen tolereres vanligvis godt, med unntak av diaré. Samtidig reduseres dosen, og etter normalisering av avføringen, økes det gradvis igjen. Ved bruk av CDCA utvikler diaré hos 30% av pasientene, mens du tar UDCA - i 2%, med en kombinasjon av to legemidler - i 5%.
Under behandling observeres en økning i aktiviteten til leverenzymer (AST, ALT, GGTP) hos 2-5% av pasientene, og derfor er det i løpet av de første tre månedene av behandling nødvendig å overvåke nivået av enzymer hver 4. uke.
Behandling med gallsyrer tjener ikke som forebygging av galdekolikk og komplikasjoner av gallesteinsykdom. Siden oppløsningen av kalkulatoren forekommer i gjennomsnitt innen 18 måneder, er det i løpet av behandlingsperioden mulig å utvikle kolikk og deres komplikasjoner (okklusjon av den cystiske kanalen, obstruktiv gulsot, akutt cholecystitis, kolangitt, pankreatitt, kalkulering av kalkulator), hvis frekvens ikke overskrider pasienten ikke motta rusmidler.
Oral litolytisk terapi øker ikke sannsynligheten for kirurgisk behandling, siden indikasjonene på operasjon forekommer i 1 år til 2 år etter det første angrepet av galdekolikk og hos 10% av pasientene som ikke er behandlet med gallsyrer. Risikoen for uønsket utfall av operasjonen ved bruk av litolytisk behandling i tilfeller hvor pasienten skal operere, øker ikke.
Denne metoden er tilgjengelig for en svært liten gruppe pasienter med et ukomplisert sykdomsforløp (ikke mer enn 20% av pasientene).
o Minimalt invasive behandlingsmetoder
Minimalt invasive behandlingsmetoder inkluderer bruk av ekstrakorporeal sjokkbølge litotripsy og direkte kontakt litolyse av kalkulære estere.
Ekstrakorporeal sjokkbølge litotripsy (ESWL) er basert på genereringen av en sjokkbølge som fokuserer i retning av steinen. Innen 30 ns når fokuset et trykk 1000 ganger høyere enn atmosfærisk. På grunn av det faktum at mykt vev absorberer liten energi, blir hoveddelen absorbert av steinen, noe som fører til ødeleggelsen. Stenen styres ved hjelp av en ultralydskanner. Metoden brukes for tiden som en forberedende fase for etterfølgende oral litolytisk terapi. Som følge av stein knusing øker deres totale overflate, noe som reduserer løpet av litolytisk terapi kraftig. Mindre steiner løper uavhengig gjennom de cystiske og vanlige gallekanalene.
I Russland er disse metodene ikke mye brukt i medisinsk praksis.
§ Indikasjoner for ESWL og forberedelse til prosedyren
§ Enkelt kolesterolstein med en diameter på ikke mer enn 3 cm.
§ Flere steiner (ikke mer enn 3) med en diameter på 1-1,5 cm.
§ Fungerende galleblæren
§ Ikke noe brudd på patiensen i galdeveien.
2-3 måneder før manipuleringen, anbefales det å bruke HDCC.
§ En litotripsy økt utføres i pasientens stilling på magen ved bruk av analgesi, som regel, på ambulant basis. Avhengig av sammensetningen av steinen og dens størrelse er valgt effekt og antall slag.
§ Kontraindikasjoner for ESWL
§ Tilstedeværelse av koagulopati eller antikoagulant terapi.
§ Tilstedeværelse av abdominal dannelse langs sjokkbølgen.
Bivirkninger av ESWL og pasientstyring etter prosedyren
§ Ca. 35% av pasientene etter denne manipulasjonen kan utvikle bilisk kolikk og 2% pankreatitt.
§ Etter vellykket litotripsy er vedlikeholdsbehandling av UDCA foreskrevet i en dose på 4-6 mg / kg kroppsvekt, som varer 12-24 måneder.
§ Uten vedlikeholdsbehandling forekommer tilbakefall av steiner innen 5 år hos 50% av pasientene.
o kirurgisk behandling
Laparoskopisk cholecystektomi er anerkjent blant kirurgiske behandlingsmetoder som "gullstandard" for kolelithiasis. Også det fortsetter å bli mye brukt klassisk åpen cholecystektomi, spesielt med kompliserte forløpet av sykdommen, akutt kolecystitt, Miritstsi syndrom. Åpen cholecystektomi fra en mindre kirurgisk tilnærming er mindre vanlig brukt.
§ Indikasjoner for kirurgisk behandling
§ Akutt kalkuløs cholecystitis.
§ Stener av den vanlige gallekanalen.
Gråblærens gangren.
§ Kronisk kalkuløs cholecystit med en ikke-fungerende galleblæren.
§ Den relative indikasjonen for kirurgi er kronisk kalkuløs cholecystitis.
· Evaluering av effektiviteten av konservativ behandling
Behandlingen utføres under kontroll av tilstanden til steinene i henhold til ultralyd hver 3-6 måneder. I mangel av tegn på å redusere antall og størrelse av steiner etter 1 år (ifølge enkelte forfattere, etter 6 måneder), bør behandlingen stoppes.
Effektiviteten av behandlingen er ganske høy, og med riktig utvalg av pasienter hos 60-70% av dem, observeres den fullstendige oppløsningen av steinene etter 18-24 måneder. Etter behandling fortsetter kontroll-ultralydet hver 6. måned. for rettidig diagnose av gjentakelse av steindannelse.
o Den første episoden av bilisk kolikk er ikke en indikasjon på kirurgi, da risikoen for tilbakefallende kolikk de neste årene er lav. Hos 30% av pasientene utvikler tilbakevendende kolikk ikke de neste 10 årene eller mer. Hos slike pasienter er risikoen for å utvikle komplikasjoner av kolelithiasis ikke høyere enn hos de som opereres etter den første kolikken, og derfor betraktes ventende ledelse som berettiget.
o Ved gjentatt kolelitiasis er operativ behandling indikert, siden risikoen for komplikasjoner og risikoen for død etter gjentatt kolikk øker 4 ganger.
o For komplisert kolelithiasis, inkludert akutt og kronisk cholecystitis, er hurtig rydning av galdeveier og cholecystektomi indikert.
o Ved kolecystolithiasis kan ca 30% av pasientene med kolelithiasis bli utsatt for litolytisk terapi. Oral terapi med gallsyrer er indikert i tilfeller der andre typer behandling er kontraindisert hos pasienter, samt når pasienten er uenig med operasjonen. Suksessen med behandlingen er høyere hos pasienter med tidlig detektering av kolelithiasis og betydelig lavere hos pasienter med lang sykdomshistorie grunnet stenkalsifisering. Med bevaret kontraktil funksjon av galleblæren, er prognosen for suksessen til terapi mye bedre.
o En av hovedbetingelsene for effektiviteten av litolytisk terapi er å bestemme sammensetningen av gallestein. En forutsetning for litolytisk terapi er den frie patenen i galdeveien.
o Effektiviteten av behandlingen styres av ultralyd, som må utføres hver 3-6 måneder. Fraværet av positiv dynamikk etter 1 år (ifølge noen forfattere 6 måneder) av terapi er grunnlaget for avbestillingen og avgjørelsen om kirurgisk behandling.
