728 x 90

Urease Helicobacter pylori: en introduksjon til patogenesen og patobiokjemien av gastritt

Foredrag av den VIII tematiske økten til den russiske gruppen for studien av Helicobacter pylori 18. mai 1999, Ufa

AA Nizhevich, R.Sh. Khasanov, republikanske barnehospitalet, Ufa

Helicobacter pylori urease (urea amidohydrolase, EC 3.5.1.5) er det viktigste enzymet i mikroorganismen som bestemmer hovedpatogenesen av akutt og kronisk type B-gastrit. Det er nå fastslått at over 5% av alle cellulære proteiner av H. pylori er urease, hvilket indikerer et "ekstraordinært" produksjonsnivå av dette enzymet (1). Fremstilling av urease som en markør for mange mikroorganismer (spesielt, Proteus mirabilis, Morganella morganii, Providencia rettgeri, Providencia stuartii.Hybridiseringsblandingen, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus vulgaris, etc.), men deres overlegne H.pylori enzym uttrykk intensiteten av 2-10 (2, 3). Egenskapene til dette enzymet er så unike at de skal diskuteres separat.

H. pylori er et multimer enzym med en molekylvekt på 380.000 ± 30.000 dalton (4). Native protein er dannet av 2 strukturelle underenheter av urea (26,5 kilodalton) og urea B (60,3 kilodalton) og ytterligere 5 proteiner: urin I, urin E, urin F, urin G, urin H. Disse ekstra proteiner inneholder nikkel ion Ni 2+, hvis tilstedeværelse er nødvendig for optimal kvantitativ aktivitet av apoenzyms aktive sentrum (5). Tilsynelatende danner disse polypeptidene komplekser med et apoenzym under dannelsen av enzymets katalytiske aktivitet. Ure I-proteinets rolle, hvis tilstedeværelse ikke signifikant påvirker ureaseaktiviteten, er ikke klart (6). Betydningen av Ni 2 + -jonen for H.pylori er så stor at i den evolusjonære prosessen ble det dannet en spesiell mekanisme som formidler transport av nikkelioner til bakteriecellen ved hjelp av et spesielt transportmembranprotein Nix A med en molekylvekt på 34 kilodalton (7). Dannelsen av det aktive senteret krever nødvendigvis 2 Ni 2 + -ioner. Det aktive sentrum av enzymet er lokalisert i Ure B-underenheten, og selve enzymet består av 6 identiske kopier av hver av underenhetene i en ekvimolær mengde (både ure A og ure B) (5). Enzymet har absolutt spesifisitet for et enkelt ureasubstrat, som det klipper hydrolytisk til ammoniakk og karbonsyre. Affiniteten til enzymet og substratet i H. pylori er ti ganger høyere enn for andre bakterielle patogener (2, 3). Michaelis konstant (Km) av enzymet er 0,3 ± 0,1 mM urea (gjennomsnittlig 0,17 mM) (1, 4), og Km er helt tilstrekkelig til de fysiologiske konsentrasjoner av urea i mageinnholdet (3, 8). Det isoelektriske punktet til enzymet er 5,99 + 0,03 mm (3, 4). Den optimale pH er lik 8,2, og den optimale temperaturen tilsvarer 37 ° C (imidlertid ved t = 18 ° C viser enzymet ganske høy aktivitet, som i noen tilfeller ved t = 43 ° C) (2, 3). Det er også ekstremt interessant at urease besitter egenskapen til både et konstitutivt og inducerbart enzym under visse betingelser (9). Enzymet er overveiende lokalisert i cytosolen, men urease kan uttrykkes på overflaten av bakteriecellen (10). Forbindelsen av urease med overflaten av bakteriecellen stabiliseres av divalente Ca2 + og Mg2 + kationer, mens andre kationer kan hemme aktiviteten av urease (11). Urease er involvert i dannelsen av nesten alle stadier av patogenesen av Helicobacter pyloriosis, som strekker seg fra prosessen med primær kolonisering av mageslimhinnen til dannelsen av magesekrearoser hos pasienter med kronisk Helicobacter pylori.

Urease som en faktor i koloniseringen av magen N. pylori.

Helicobacter pylori, som de fleste mikroorganismer, er ikke tolerant for lave pH-verdier, mens pH i mediet i magen på grunn av tilstedeværelsen av store mengder HCl som regel er lavere (2). For å overleve og kolonisere mageslimhinnen, er mikroorganismer tvunget til å overvinne beskyttelsesbarrieren av magesaft ved bruk av en spesiell evolusjonær mekanisme assosiert med aktiviteten av mikrobiell urease.

Under fysiologiske forhold spaltes urea av mageinnhold, kontinuerlig tilført ved transduksjon fra blodplasma, hydrolytisk ved H. pylori urease til NHs og karbonsyre med den påfølgende dannelse av ammoniumhydroksyd og HCO3-anion. Hydrolys av urea er fullført ved dannelse av alkaliske produkter, noe som fører til alkalisering og lokal økning i pH og dermed beskyttelse av mikroorganismen ved hjelp av en perifokal ammoniakksky, som nøytraliserer HC1 med mageinnhold (13-15). Denne oppgaven er bekreftet av mange eksperimenter på laboratoriedyr (16, 17). Ved bruk av mutant urease-negative stammer av H. pylori kunne forskerne ikke oppnå kolonisering av laboratoriedyrs mage, mens urease-positive stammer hadde stor forurensningskapasitet. Bruk av spesifikke ureasehemmere (acetohydroxamsyre, fluorofenamid) forhindret også forurensning av magen ved hjelp av laboratoriemodeller av helikobakterier (18, 19). Urease fra overflaten av en bakteriell celle frigjøres ikke ved autolyse (dvs. selve bakteriecellens død), men ved hjelp av en selektiv sekretorisk mekanisme som ennå ikke er blitt dechifisert i detalj (20). Rollen av denne fraksjonen av H. pylori urease i prosessen med kolonisering av mageepitelet er å nøytralisere den syreaggrep av mikromiljøet til bakterien. Den intracellulære urease av H.pylori, sammen med reguleringen av den eksterne pH rundt celleveggen, stimulerer syntesen av proteiner i det sure miljøet i mageinnholdet, og sikrer dermed overlevelse og reproduksjon av mikroorganismen (21). Sist hydrolyserende urea i mikromiljøet (i perikellulært rom, og kanskje intracellulært) nøytraliserer penetrering av H + -ioner gjennom bakteriens cellevegg, og opprettholder det intracellulære potensialet av pH på nivået som kreves for bakterier (14).

Urease som regulator av nitrogenbalanse av N. pylori.

Syntesen av H. pylori-protein krever tilstedeværelse av en konstant nitrogenkilde, uten hvilken den vitale aktiviteten til bakterier er rett og slett umulig. Urease H. pylori, som er leverandør av store mengder ammoniakk, gir mikroorganismer med nitrogen. Denne reaksjonen katalyseres av et annet enzym av mikroorganismeglutaminsyntetasen. Takket være disse prosessene NH3 Det er innarbeidet i aminosyrer og deretter omdannet til protein (på grunn av reaksjonen av ammoniakk med glutamat for å danne glutamin). Det er mulig at den evolusjonerende betingede nøkkelrollen for urease er assosiert nøyaktig med metabolske og metabolske prosesser assosiert med ureakvikt (23).

Sammen med å sikre overlevelse av N.pylori og kolonisering av magen, har produktene av vital aktivitet av urease en direkte effekt på vertenes epiteliale vevstrukturer.

Urease og dets produkter som giftstoffer og aggresjonsfaktorer.

Den nå er det påvist at mellom de gastriske lumen og overflatebelegg-gropen epitelceller eksisterer pH-gradient, som er realisert i et lag av slim og bikarbonat sekresjon forårsaket i epitelceller hos maveslimhinnen, som gir en optimal pH på overflaten av cellene. Denne gradient forhindrer skade på celler ved hjelp av H +, som slimete gel bremser hastigheten av tilbake diffusjon av hydrogenioner, og i løpet av denne tid lykkes bicarbonationer til å nøytralisere H + ioner, som danner en såkalt "muko-bikarbonat barriere" (23, 24). Basal bikarbonat sekresjon er 5-10% av frekvensen av HCl sekresjon og øker med avtagende pH. Glykoprotein komponent av slim som danner en beskyttende barriere slimete skjede gastrisk representere makromolekylære glykoproteinkomplekser (molekylvekt 2x10 6), "sydd" med protein broer, som i sin tur er innlemmet med lipidene i meget store sfæriske miceller (25, 26) hvilken danner et kontinuerlig lag som er bestandig mot proteolyse og beskytter magesepitelet fra virkningen av peptiske faktorer. Sulfidbindinger mellom underenhetene av det slimete belegg blir ødelagt av pepsin av mageinnhold til glykoproteinmonomerer eller oppløselig slim, som ikke er i stand til å danne en gel. I denne henseende fyller den konstante sekresjonen av mucus-produserende celler antrum strømmen av gelen fra overflaten. En betydelig rolle er spilt av det faktum at den er belagt med hydrofobe fosfolipider (24). Parietal beskyttende laget inneholder også urea. Urea kommer inn i parietallaget av mageinnholdet ved ekstravasering fra blodplasma, konsentrering nær de intercellulære rom (25, 27). I den første fasen av kolonisering av H.pylori, sammen med å overvinne barrierefunksjonene til magesyre, for å oppnå adhesjon til epitelceller, er det nødvendig å overvinne mage-bikarbonatbarrieren i magen. I deres arbeid (26) indikerte en gruppe forfattere fra Storbritannia at andelen glykoproteiner med høy molekylvekt i stabile mucusstrukturer var signifikant redusert hos pasienter med magesår forbundet med kronisk gastritt assosiert med H. pylori, som tillot dem å vurdere disse strukturelle endringer som den etiologiske faktoren av magesår. Og siden det ikke var noen sammenheng mellom pepsinproduksjonen (så vel som HC1 og gallereflux) og disse endringene konkluderte forskerne at dette fenomenet er forbundet med enten en biosyntesesefekt eller med ødeleggelsen av slimhinderen. R.L. Sidebotham et al. (25) antydet at den mukolytiske effekten kunne skyldes ammoniumkarbonat dannet ved hydrolyse av urea innlemmet i elueringsmiddelet under fraksjoneringen av filtratet H. pylori. En eksperimentell studie av urease av jack bean bønner i nærvær av urea fullstendig bekreftet denne antagelsen. Forfatterne isolerte høymolekylære proteiner av mageslem mot innholdet i magen til friske frivillige og fant at disse strukturene ble betydelig ødelagt under inkubering med H. pylori-filtrat med uttalt ureaseaktivitet i nærvær av urea med dannelse av fragmenter med en molekylvekt på 2 x 10 6. Videre viste forfatterne at tapet av glykoproteinpartikler med høy molekylvekt av mageslemhinn er et resultat av den destabiliserende effekten av karbonat-bikarbonatbuffer generert på mukosaloverflaten i det øyeblikk urease hydrolyserer urea transdusert inn i magen fra blodplasma. Således, beskriver forfatterne den grunnleggende mekanismen 2, i henhold til dem, noe som reduserer barrierefunksjonen av gastrisk slim: 1) akselerasjon av livssyklusen og omsetning »(omsetning) av epitelceller i nærvær av H. pylori, så at epitelcellene 'er ganske enkelt ikke tilstrekkelig tid' for biosyntesen av slim; 2) høy-molekylstrukturen til de "demonterbare" form ammoniino karbonatbuffer grunn av hydrolyse av urea og drenert fravær makromolekylære strukturer slim mister sine hydrofobe egenskaper, og har et nedre område av de hydrofobe bindinger på grunn av lipider, og dermed taper sin styrke og viskøse egenskaper. En betydelig rolle i dannelsen av dette patofysiologiske fenomenet, gir noen forfattere evnen til ammoniakk, generert av H.pylori urease, for å ødelegge fosfolipidmonolaget i den beskyttende slimete gel, og så videre. tømme den hydrofobe barrieren av mageslimhinnen (28, 29). Japanske forskere viste NH3-mediert utmattelse av det intracellulære mucinet i magesammensetningen (30).

Urease H. pylori hydrolyserer opptil 85% urea, transudert inn i mageinnholdet (31). NH selv3 kunne ha en destruktiv effekt på de intercellulære forbindelsene til epithelium i mageslimhinnen (3).

Akkumulerer i det infiserte slimet i intercellulære forbindelser, ødelegger ammoniakk det fysiologiske mikroklimaet av parietal slimhinder, som vanligvis opprettholder en høy og variabel pH-gradient mellom magehulen og overflaten av epitelceller. Ammoniak øker pH-verdien betydelig inne i slimhinnen, og derved fører til en økning i proporsjoner av ikke-ionisert ammoniakk (32). Det er velkjent at bare ikke-ionisert ammoniakk er i stand til å trenge inn i lipidmembranene i epitelceller, og med en økning i pH fra 6,6 til 9,0 øker dens gjennomtrengende evne med 50%. Enkelt penetrering av cellemembranen omdannes ikke-ionisert ammoniakk til NH4 + og HE øker i sin tur intracellulære og mitokondrielle pH-nivåer og skader dermed mitokondriell og cellulær respirasjon og følgelig energimetabolisme og celle-levedyktighet (33). Når forsøket opprettes, hemmes oksygenforbruket av isolerte celler og mitokondrier proporsjonalt til konsentrasjonen av ammoniakk. Interessant er tegnene på toksiske effekter av ammoniakk på mageepitelet identiske med endringer som er forbundet med en økning i mediumets pH (32). I tillegg drenerer ammoniakk alfa-ketoglutarat i tricarboxylsyre syklusen og forstyrrer syntesen av ATOP i celler med aerob respirasjon, noe som fører til nedsatt funksjon av parietalcellene i den syreproducerende delen av mageslimhinnen (14).

S. Hazell og A. Lee (27) presenterte en original hypotese, ifølge hvilken NH3 skader Na + / K + ATPase av mageepitelet, og dermed systemet med protonpassasje fra magekjertlene inn i lumen i magen. Dette skjer på grunn av den raske hydrolysen av urea med urease av H. pylori i de intercellulære åpninger som, i sin tur, på den ene side forbedre transmukosal innstrømning av urea i bukhulen ved konsentrasjonsgradienten, mens den andre (høyere pH-verdi) - danner en strømnings Na + inn i mageshulen, og H + ioner dypt inn i slimhinnene, og danner fenomenet deres omvendt diffusjon og ødeleggelse av mageslimhinnen. I tillegg, ifølge andre forskere, alkalisering av overflaten av mageslimhinnen skyldes NH4 + ioner fører til konkurranse mellom dem og H + -ioner for kationutveksling med Na + -ioner og svekker den "rene" protonflensen, reduserer Na + / H + -utvekslingen i mageslimen (39). Den samme gruppe forfattere bekreftet tilstedeværelsen av fenomenet iden diffusjon av hydrogenioner (sure) av bukhulen til epitelet kjølevæsken i løpet av H. pylori-infeksjon og underbygget en annen mekanisme for dette fenomen ved nøytralisering i mucus av H + ioner, hydroksylioner, representerer også et resultat av intragastrisk hydrolyse av urea (32). Disse dataene har fått støtte fra andre forskere som har knyttet fenomenet omvendt diffusjon med akkumuleringen i slimlaget NH3 og NSO3 anioner (40).

Det ble opprettet eksperimentelt at supernatanter av H. pylori kulturer i nærvær av urea forårsaker lys av Vero-cellekulturer, og en ammoniakkløsning med en konsentrasjon på 1,35 mmol / l og over forårsaket identiske cellulære forandringer (34). Forfatterne fant også at selv ved fysiologiske pH-verdier kan en ammoniakkløsning i en konsentrasjon på 2,7 mmol / l forårsake forskjellige cytopatiske effekter. Xu et al. (8) utførte en lignende serie eksperimenter med supernatanten av H. pylori kulturer og Vero celler, men forfatterne modellerte i systemet ureakonsentrasjoner tilsvarende fysiologiske konsentrasjoner i magesekken. Etter 24 timer gjennomgikk cellene intracellulær vakuolisering, men administreringen av en ureaseinhibitor (acetohydroxamsyre) reduserte den cytotoksiske effekten i 75% tilfeller. Eksperimenter med levende kulturer av H. pylori og celler i CRL 1739 og HEP2 linjene førte til de samme resultatene (35, 36).

Sammen med vacuolization, induserer ammoniakk i cellene i den gastriske slimhinne i stase eksperiment desintegrering i mikrovaskulaturen i overflaten epitelceller og nekrose (37), og i kombinasjon med iskemi -Heavy blødningsskade og ulcerogene effekt (38). Kliniske studier med H. pylori-tilknyttet kronisk gastritt bekreftet resultatene av eksperimentelt arbeid og viste identiske endringer i vaskulær sengen i mageslimhinnen (36).

Noen forfattere (41, 42) for å forklare vakuolisering av cellekulturer på grunn av den cytotoksiske effekten av H. pylori-supernatanter antyder at H. pylori-proteinet cytotox induserer intracellulær vakuolisering og at vakuolerte celler blir mer følsomme for NH-drap.3, som forsterker effekten av cytotoksin. Det er også mulig at stammer som ikke er i stand til å produsere cytotoksin, utviser cytotoksiske egenskaper mediert ved produksjon av NH3.

Ureaseaktivitet av H. pylori kan også være ansvarlig for skade på mageslimhinnen på grunn av interaksjon med immunsystemet.

Urease H. pylori og dens rolle i patogenesen av skade på slimhinnen, forsterket av immunsystemet.

A. Morris et al. (43) fant at ureaseaktivitet har en høy grad av korrelasjon med de histologiske tegnene på kronisk gastritt. Senere A. Triebling et al. (44) bekreftet forholdet mellom den histologiske manifestasjonen av kronisk gastritt hos voksne og aktivitetsnivået for H. pylori urease, og observerte hos pasienter med intensiv nøytrofil infiltrering av mageslimhinnen.

Synspunktet for eksistensen av en korrelasjon mellom nøytrofil infiltrering av mageslimhinnen og ureaseaktiviteten forårsaket store forskjeller, da enkelte forskere ikke kunne etablere en sammenheng mellom gastritaktivitet og ureaseaktivitet av helikobakterier (45). Spørsmålet forblir åpent til 1991 da forskere var i stand til å demonstrere en annen patiokjemisk mekanisme for dannelse av kronisk gastritt mot bakgrunnen av pylorisk helikobakteriose (46). Det ble funnet at kronisk "aktiv" gastritt, karakteriserer den maksimale alvorlighetsgraden av slimhinnebetennelse i helikobakterioza og manifestere neutrofil infiltrering er resultatet av en biokjemisk reaksjon mellom underklorsyrling (oksidant fremstilt myeloperoksidase fra neutrofil fagosomet) og ammoniakk for å danne monochloramine NH2Cl (produkt av samspillet av NH3 og hypoklorsyre) og hydroksylamin NH2OH, som er de sterkeste cytotoksiske faktorene som skader vevet i magen (47, 48). Den cytotoksiske aktiviteten til de mulige metabolitter av denne prosessen, konstruert i nedadgående rekkefølge, var som følger: monokloramin> natriumhypokloritt> ammoniumklorid (49). Cytotoxiciteten av monokloramin bestemmes av dens høye lipofilitet og lav molekylvekt (50).

NH3 Det er også i stand til å indusere genereringen av superoksidanion og singlet oksygenradikaler ved nøytrofiler ("oksygeneksplosjon") og kan bidra til forekomsten av akutt gastritt (51).

Urease selv er i stand til å fungere som en aktivator av celler i monocyt-makrofag-serien, ved bruk av en mekanisme uavhengig av lipopolysakkaridene av H. pylori (52). Sammen med dette kan H. pylori urease virke som en kjemotaktisk faktor for monocytter og nøytrofiler (53). I de senere år har det blitt fastslått at urease spiller rollen som en modulator av immun-inflammatoriske reaksjoner i pylorisk helikobakteriose. Herved fremkaller H. pylori urease uttrykket av interleukin 2-reseptor på overflaten av monocytter og ekspresjonen av interleukin 8 og tumor nekrosefaktor (54).

Dataene i klinikken vår bekreftet sammenhengen mellom ureaseaktiviteten til H. pylori og de inflammatoriske endringene i mageslimhinnen hos barn infisert med Helicobacter pylori (55, 56). Ifølge resultatene av vår forskning, ble konsentrasjonen av metabolitter av ureasehydrolyse (spesielt NH3) korrelerer med alvorlighetsgraden av gastrisk betennelse.

Samtidig har H. pylori urease en direkte toksisk effekt på polymorfonukleære nøytrofiler, reduserer funksjonell aktivitet og bidrar til reproduksjon av H. pylori (50). Denne effekten medieres av ammoniakk, som hemmer neutrofilt degranulasjon, reduserer cytoskeleton actin, øker aktindampolymerisasjon og blokkerer fagosom og lysosomal fusjon.

Oppsummering av alt ovenfor er det åpenbart at urease av H. pylori er en faktor som sikrer kolonisering av magen og overlevelse av bakterier i vertsorganismen. Samtidig medfører metabolske produkter av hydrolysereaksjoner assosiert med urease alvorlig skade på mageslimhinnen hos pasienter med helikobakterier. Langvarig utholdenhet av patogenet forårsaker sammen med betennelse dannelsen av presancerøse forandringer.

Urease H. pylori og gastrisk karsinogenese.

Akkumuleringen av store mengder ammoniakk i antrum mucosa bidrar til utviklingen av atrofiske prosesser. Vanligvis foregår utseendet på atrofiske forandringer i mageslimhinnen ved akselerasjon av epitelcelle-migrasjon. Forsøket viste ammoniakkens etiologiske rolle ved akselerasjon av celleepitelmigrasjon og atrofi av mageslimhinnen i laboratoriedyr (57). I den patogenetiske modellen av karsinogenese utviklet av R. Correa, anses multifokal atrofisk gastritt som en potensiell forstadierende tilstand. I tilfelle av de kombinerte virkninger av matvarenitrosaminer (som er de mest potente induktorer av karsinogenese) og ammoniakk i forsøksdyr er en betydelig akselerering av celleproliferasjon med gradvis dannelse av dårlig differensiert adenokarsinom (58,59). Samtidig ville det være vanskelig å forestille seg at hele mangfoldet av patogenetiske faktorer av onkogenesen ble redusert til en enkel mekanisk effekt av ammoniakk uten å ta hensyn til rollen som genetiske og andre faktorer. Dette er mer tydelig siden langt fra alle pasienter infisert med H. pylori utvikler magekreft. Imidlertid er bortkastelse av rollen som urease som en potensiell promotor av prekancerøse endringer i slimhinnet for tidlig.

Rollen av H. pylori urease i dag begynner bare å bli studert, og til tross for et relativt betydelig antall publikasjoner, er det ennå ikke fullstendig dekodet. Ytterligere dybdegående studier på dette området vil være svært ønskelige for den endelige avklaring av mekanismene for forekomst av kronisk gastritt assosiert med H. pylori, spesielt i barndommen.

Helicobacter pylori (Helicobacter pylori)

Helicobacter pylori (lat. Helicobacter pylori) er en spiralformet gram-negativ mikroaerofil bakterie som smitter slimhinnen i mage og tolvfingertarmen. Helicobacter pylori kalles noen ganger (se Z. Zimmerman, YS).

Misoppfatninger relatert til Helicobacter pylori

Ofte, når Helicobacter pylori er oppdaget, begynner pasientene å bekymre seg for deres utrydding (ødeleggelse). Tilstedeværelsen av Helicobacter pylori i mage-tarmkanalen er ikke en grunn til umiddelbar terapi med antibiotika eller andre midler. I Russland når antallet bærere av Helicobacter pylori 70% av befolkningen, og det store flertallet av dem lider ikke av noen sykdommer i mage-tarmkanalen. Utryddelsesprosedyren innebærer å ta to antibiotika (for eksempel klaritromycin og amoksicillin). Hos pasienter med økt følsomhet overfor antibiotika er allergiske reaksjoner mulig - fra antibiotikarelatert diaré (ikke alvorlig sykdom) til pseudomembranøs kolitt, hvor sannsynligheten er lav, men prosentandelen av dødsfall er høy. I tillegg tar antibiotika en negativ effekt på den "vennlige" tarmmikrofloraen, urinveiene og bidrar til utviklingen av resistens mot denne typen antibiotika. Det er bevis på at etter vellykket utryddelse av Helicobacter pylori i løpet av de neste årene, blir mageslimhinnen oftest reinfected, som er 32 ± 11% etter 3 år, 82-87% etter 5 år og 90,9% etter 7 år ( Zimmerman Y.S.).

Inntil smerten ikke har manifestert, bør helikobacteriosis ikke behandles. Videre er det ikke anbefalt å utrydde terapi, hos barn opp til åtte år, fordi deres immunitet ikke er dannet ennå, og antistoffer mot Helicobacter pylori er ikke utviklet. Hvis de gjennomgår utrydding før en alder av 8, etter en dag, etter å ha snakket kort med andre barn, vil disse bakteriene "fange" (PL Shcherbakov).

Helicobacter pylori krever absolutt utryddelse dersom pasienten har mavesår eller duodenalt sår, MALTom, eller hvis han hadde en mage reseksjon for kreft. Mange anerkjente gastroenterologer (ikke alle) inkluderer også atrofisk gastritt i denne listen.

Utryddelse av Helicobacter pylori kan anbefales for å redusere risikoen for å utvikle magekreft. Det er kjent at minst 90% av tilfellene med kreft i scab er assosiert med H. pylori infeksjon (Starostin B.D.).

Virulensfaktorer Helicobacter pylori
Duodenalsår forbundet med Helicobacter pylori
Helicobacter pylori eradikasjon ordninger

Utryddelse av Helicobacter pylori når ikke alltid målet. Den svært utbredte og upassende bruk av vanlige antibakterielle midler har ført til en økning i Helicobacter pylori-resistens mot dem. Figuren på høyre side (tatt fra en artikkel av JB Belousova, Karpov OI, Belousov DY og Beketov AS) viser dynamikken for motstand mot metronidazol, klaritromycin og amoxicillin stammer av Helicobacter pylori, isolert fra voksne (ovenfor) og fra barn (bunn). Det ble anerkjent at det i forskjellige land i verden (forskjellige regioner) er tilrådelig å bruke forskjellige ordninger. Nedenfor er anbefalinger for utrydding av Helicobacter pylori, som angitt i normene for diagnostikk og behandling av sure og Helicobacter pylori-assosierte sykdommer Scientific Society of Gastroenterologer i Russland vedtatt i 2010. Valget av utrydding ordninger er avhengig av tilgjengeligheten av individuelle intoleranse av pasientenes spesifikke legemidler, samt følsomheten av Helicobacter pylori belastning for disse medikamenter. Bruk av klaritromycin i utryddelsesordninger er kun mulig i regioner der motstanden er mindre enn 15-20%. I regioner med motstand over 20%, er det bare hensiktsmessig å bruke det etter å ha bestemt sensitiviteten til Helicobacter pylori til klaritromycin ved en bakteriologisk metode eller ved polymerasekjedereaksjonen.

Antacida kan brukes i komplisert terapi som et symptomatisk middel og i monoterapi før pH-måling og diagnose av Helicobacter pylori.

Den første linjen med antihelicobacter terapi

1. En utførelsesform av protonhemmere (PPI) ved en standard dose (20 mg omeprazol og 30 mg lansoprazol, 40 mg pantoprazol, 20 mg av esomeprazol, rabeprazol 20 mg), 2 ganger om dagen og amoxicillin (500 mg fire ganger daglig eller 1000 mg 2 ganger daglig) i kombinasjon med klaritromycin (500 mg 2 ganger daglig) eller josamycin (1000 mg 2 ganger daglig) eller nifuratel (400 mg 2 ganger daglig) i 10-14 dager.

Alternativ 2: Legemidler som brukes i utførelsesform 1 (en av programmeringsgrensesnitt i standard doserings, amoxicillin i kombinasjon med klaritromycin eller josamycin, eller nifuratel) med tillegg av et fjerde komponent - vismut trikalium dicitrate 120 mg fire ganger pr dag eller 240 mg 2 ganger om dagen innen 10-14 dager.

Alternativ 3 (i nærvær av atrofi av mageslimhinnen med achlorhydria, bekreftet ved pH-metri). Amoxicillin (500 mg 4 ganger daglig eller 1000 mg 2 ganger daglig) i kombinasjon med klaritromycin (500 mg 2 ganger daglig) eller josamycin (1000 mg 2 ganger daglig) eller nifuratel (400 mg 2 ganger daglig). dag) og vismut tri-kaliumdicitrate (120 mg 4 ganger daglig eller 240 mg 2 ganger daglig) i 10-14 dager.

Merk. Under opprettholdelse av sår på resultatet av overvåkingen endoskopi 10-14 th dag fra initieringen av behandling anbefales for å fortsette terapien vismut trikalium dicitrate (120 mg fire ganger pr dag eller 240 mg 2 ganger daglig) og / eller IPP i løpet av en halv dose 2- 3 uker. Langvarig vismut-tri-kaliumdicitrat-terapi er også indikert for å forbedre kvaliteten på post-sår arr og tidlig reduksjon av inflammatorisk infiltrat.

Alternativ 4 (anbefales kun til eldre pasienter i situasjoner der fullstendig antihelicobacter behandling ikke er mulig):

a) PPI i standarddose i kombinasjon med amoksicillin (500 mg 4 ganger daglig eller 1000 mg 2 ganger daglig) og vismuttricaliumdihydrat (120 mg 4 ganger daglig eller 240 mg 2 ganger daglig) i 14 dager

b) vismut tri-kaliumdicitrate 120 mg 4 ganger daglig i 28 dager. I tilstedeværelse av smerte - et kort forløb av IPP.

Alternativ 5 (i nærvær av polyvalent allergi mot antibiotika eller pasientens nektelse av antibiotikabehandling). En av IPP i standarddosen i kombinasjon med en 30% vandig propolisløsning (100 ml 2 ganger daglig i tom mage) i 14 dager.

Andre linje antihelicobacter terapi

Det utføres i fravær av Helicobacter pylori eradikasjon etter førstelinjebehandling.

Alternativ 1. En av IPP i standarddoseringen, vismut tri-kaliumdicitrate 120 mg 4 ganger daglig, metronidazol 500 mg 3 ganger daglig, tetracyklin 500 mg 4 ganger daglig i 10-14 dager.

Alternativ 2 En av PPI i standard doserings amoksicillin (500 mg fire ganger pr dag eller 1000 mg 2 ganger om dagen) i kombinasjon med et medikament nitrofuran: nifuratel (400 mg, 2 ganger daglig) eller furazolidon (100 mg fire ganger daglig ) og vismut tri-kaliumdicitrate (120 mg 4 ganger daglig eller 240 mg 2 ganger daglig) i 10-14 dager.

Alternativ 3. En IPP i standarddoseringen, amoxicillin (500 mg 4 ganger daglig eller 1000 mg 2 ganger daglig), rifaximin (400 mg 2 ganger daglig), vismut trikaliumdicitrat (120 mg 4 ganger daglig) for 14 dager.

Tredje linjers antihelicobacter terapi

I fravær av utryddelse av Helicobacter pylori etter behandling med andre linjer, anbefales det kun å velge terapi etter å ha bestemt sensitiviteten til Helicobacter pylori for antibiotika.

I det siste tiåret har et stort antall forskjellige Helicobacter pylori eradikasjonsordninger blitt utviklet. Noen vismutbaserte tripaliumdicitrate-ordninger er tilgjengelige i "De-nol" -artikkelen.

Maastricht IV anbefalinger i H. pylori utryddelsesordninger

I 1987 ble den europeiske H. pylori-infeksjonsgruppen - den europeiske helikobacter pylori-studiegruppen (EHSG) grunnlagt, med sikte på å fremme tverrfaglige studier av patogenesen av H. pylori-assosierte sykdommer. På stedet for den første forsamlingskonferansen blir alle avtaler kalt Maastricht. Den fjerde konsensuskonferansen ble holdt i Firenze i november 2010. Utviklingen av retningslinjer (anbefalinger) basert på resultatene av denne konferansen var to år. Ordninger for utryddelsesbehandling i samsvar med Maastricht IV-konsensus er presentert i figuren under (Maev IV og andre):

Profesjonelle medisinske publikasjoner relatert til sykdommer forbundet med Helicobacter pylori
  • Ivashkin V.T., Maev I.V., Lapina T.L. et al. Kliniske anbefalinger fra den russiske gastroenterologiske foreningen for diagnostisering og behandling av Helicobacter pylori-infeksjon hos voksne // RHGGK. 2018. nr. 28 (1). S. 55-77.
  • Ivashkin V.T., Maev I.V., Lapina T.L., Sheptulin A.A., Trukhmanov A.S., Abdulkhakov R.A. et al. Behandling av Helicobacter pylori-infeksjon: mainstream og novation // Ros Journ gastroenterol hepatol Colproctol. 2017. nr. 27 (4). S. 4-21.
  • Standarder for diagnose og behandling av syrerelaterte og Helicobacter pylori-assosierte sykdommer (Femte Moskva-avtale) // XIII Kongress NOGR. 12. mars 2013
  • Standarder for diagnose og behandling av syrerelaterte og Helicobacter pylori-assosierte sykdommer (fjerde Moskva-avtale) / Retningslinjer nr. 37 i Moscow City Health Department. - M.: TsNIIG, 2010. - 12 s.
  • Kornienko E.A., Parolova N.I. Antibiotisk resistens Helicobacter pylori hos barn og valg av terapi // Spørsmål om moderne pediatrik. - 2006. - Volum 5. - Nr. 5. - s. 46-50.
  • Zimmerman Ya.S. Problemet med å øke motstanden av mikroorganismer mot antibiotikabehandling og utsiktene for utryddelse av Helicobacter pylori-infeksjon / I boken: Uoppløste og kontroversielle problemer med moderne gastroenterologi. - M.: Medpress-inform, 2013. S.147-166.
  • Diagnose og behandling av Helicobacter pylori-infeksjon - rapport av konsensuskonferansen Maastricht IV / Florence // Bulletin of practitioner. Spesialutgave 1. 2012. s. 6-22.
  • Isakov V.A. Diagnose og behandling av Helicobacter pylori-infeksjon: IV Maastricht-avtale / Nye retningslinjer for diagnose og behandling av H.Pylori-infeksjon - Maastricht IV (Firenze). Beste kliniske praksis. Russisk utgave. 2012. Utgave 2. S.4-23.
  • Maev I. V., Samsonov A.A., Andreev D.N., Kochetov S.A., Andreev N.G., Dicheva D.T. Moderne aspekter ved diagnose og behandling av Helicobacter pylori infeksjon // Medisinsk råd. 2012. №8. C. 10-19.
  • Rakitin B.V. Helicobacter pylori - Maastricht IV.
  • Rakitin B.V. Informasjon om konsensuskonferansen om diagnose og behandling av Helicobacter pylori-infeksjon "Maastricht V" fra rapporten fra M. Leia på 42. vitenskapelig sesong fra Sentralforskningsinstituttet for kjerneforskning, 2.-3. Mars 2016.
  • Maev I. V., Rapoport S.I., Grechushnikov V.B., Samsonov A.A., Sakovich L.V., Afonin B.V., Ayvazova R.A. Diagnostisk betydning av åndedrettsprøver ved diagnose av Helicobacter pylori infeksjon // Klinisk medisin. 2013. nr. 2. s. 29-33.
  • Kazyulin A.N., Partsvania-Vinogradova E.V., Dicheva D.T. et al. Optimalisering av H. pylori-terapi i moderne klinisk praksis // Consilium medicum. - 2016. - №8. - Volum 18. s. 32-36.
  • Malfertheiner P, Megraud F, Morain CAO, Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, Bazzoli F, Gasbarrini A et al. Behandling av Helicobacter pylori infeksjon - Maastricht V / Florence konsensus rapport // Gut 2016; 0: 1-25. doi: 10.1136 / gutjnl-2016-312288.
  • Starostin B.D. Behandling av Helicobacter-infeksjon - Maastricht V / Florence Consensus Report (oversettelse med kommentarer) // Gastroenterology of St. Petersburg. 2017; (1): 2-22.
  • Maev I.V., Andreev D.N., Dicheva D.T. og andre. Diagnose og behandling av Helicobacter pillory infeksjon. Bestemmelsene i konsensus Maastricht V (2015) // Arkiv for internmedisin. Kliniske retningslinjer. - № 2. - 2017. s. 85-94.
  • Oganezova I.A., Avalueva E.B. Helicobacter pylori-negativ magesårssykdom: historiske fakta og moderne realiteter. Farmateka. 2017; Gastroenterologi / Hepatologi: 16-20.
På nettsiden www.gastroscan.ru i litteraturkatalogen finnes det en del "Helicobacter pylori" som inneholder medisinske profesjonelle artikler om gastrointestinale sykdommer assosiert med Helicobacter pylori.
Helicobacter pylori eradikasjon hos gravide og ammende mødre
Utbredelse av Helicobacter pylori i forskjellige land og i Russland

Ifølge Verdens Gastroenterologiske Organisasjon (Helicobacter pylori i utviklingsland, 2010, WGO) er over halvparten av verdens befolkning Helicobacter pylori-bærere, og infeksjonsfrekvensen varierer betydelig mellom forskjellige land og i disse landene. Generelt øker smitte med alderen. I utviklingsland er Helicobacter pylori-infeksjon betydelig mer uttalt hos unge enn i utviklede land.

Helicobacter pylori

Peptisk sår er en sykdom som preges av tilstedeværelse av et sår i mageslimhinnen eller duodenalt sår. Oppdagelsen av H. pylori førte til en revolusjon i ideer om etiologi, patogenese, behandling og forebygging av magesår. Ulcersykdom er nesten 100% assosiert med Helicobacter pylori. Stressfaktorer og psykologiske egenskaper hos pasienter, så vel som genetiske faktorer i utviklingen av sykdommen, har også en betydelig rolle.

Morfologiske og kulturelle egenskaper - ligner Campylobacter. Foretrekker sjokoladeagar.

Biokjemiske egenskaper. Den har urease, oksidase og katalase positiv.

Antigeniske egenskaper. Den har O- og H-antigener.

Pathogenese av lesjoner. Helicobacters penetrerer gjennom slimlaget (oftere i antrum og tolvfingertarm), festes til epitelceller, trenger inn i krypter og slimhindekjertler. Bakterieantigener (primært LPS) stimulerer neutrofilmigrasjon og forårsaker akutt betennelse. Helicobacter lokalisert i intercellulære passasjer, på grunn av kjemotaksis på urea og hemin (destruksjon av hemoglobin av erytrocyter i mikrovaskulaturen). Under virkningen av urease av helikobacter urea er brutt ned til ammoniakk, som er forbundet med skade på mucous membran i mage og tolvfingertarmen. Mange enzymer (mucinase, fosfolipase, etc.) kan også stimulere slimhinneintegritet.

Patogenitetsfaktorene til H.pylori omfatter primært koloniseringsfaktorer (adhesjon, mobilitet), persistensfaktorer og faktorer som forårsaker sykdommen. Nøkkelfaktorer i tropisme og patogenitet av H. pylori inkluderer mekanismer for adhesjon og sekresjon av bakterielle toksiner. Bevis presenteres for ledende rolle av Lewis B-antigenet som en reseptor for adhesjon. I tillegg er mageslim og sulfatider av mageslimhinnen viktig. Bab Et protein av patogenet (adhesin) ble detektert, noe som gjør at mikroorganismen kan binde seg til Lewis B blodgruppen antigenet tilstede på overflaten av epitelceller i magen. Andre patogenitetsfaktorer er cag A (cytotoxin-assosiert gen) og vac A (vakuoleringscytotoksin). Stammer som uttrykker disse virulensmarkørene tilhører stammer av den første typen, som er forbundet med et økt ulcerogent og inflammatorisk potensial, i motsetning til stammer av den andre typen, som ikke har disse faktorene.

Tilstedeværelsen av alle tre faktorene (Bab A, cag A, vacA) er avgjørende for manifestasjonen av de patogene egenskapene til H. pylori (triplett-positive stammer). Den skadelige effekten på slimhinnen kan være forbundet med både direkte virkning av bakterielle toksiner og indirekte virkning gjennom immunsystemet. Langvarig persistens av patogenet er forbundet med en rekke mekanismer som tillater å overvinne de beskyttende barrierer av slimhinnen, og evnen til å danne coccal, ikke-patogene former.

H. pylori fører ikke alltid til utvikling av et magesår, men med et magesår oppdages dette patogenet konstant. Faktorene som bestemmer ulcerogeniteten av H.pylori, studeres grundig.

Laboratoriediagnostikk bør være omfattende, basert på flere tester. Deteksjonsmetoder kan være invasive (relatert til behovet for å ta biopsiprøver av slimhinnen) og ikke-invasiv (indirekte).

De viktigste metodene for å oppdage H. pylori i mucosale biopsiprøver.

1. Mikroskopiske metoder (farget med hematoksylin - eosin, akridinorange, gram, vandig fuchsin, sølvinjeksjon, faskontrastmikroskopi med mobilitetsbestemmelse).

2. Bestemmelse av ureaseaktivitet.

3. Isolering og identifikasjon av patogenet på fast medium (vanligvis blod). Avlinger utført på blodagar, blodagar med amfoterricin, erytritolagar med amfotericin. Dyrket i 5-7 dager ved 37 ° C i mikroerofile, aerobe og anaerobe forhold. Tilknytning bestemmes av mikroorganismernes morfologi og deres kolonier, helisk mobilitet, vekst under mikroarofile forhold og mangel på vekst under aerob og anaerobe forhold og ved temperaturer på +25 og + 42 ° C ved nærvær av oksidase-, katalase- og ureaseaktivitet.

4. Identifikasjon av patogenantigener i ELISA.

5. PCR-diagnostikk - den mest sensitive og spesifikke testen.

Blant ikke-invasive metoder er "pustetest", ELISA for påvisning av IgG- og IgA-antistoffer.

Behandlingen er kompleks, med bruk av metoder for rehabilitering (utrydding av patogenet). De-NOL (kolloidal vismut-subkitrat), ampicillin, trichopol (metronidazol), etc. benyttes.

Test spørsmål:

1. Generelle egenskaper av bakterier i tarmgruppen. Generelle prinsipper for mikrobiologisk diagnose av intestinale infeksjoner.

2. Klassifisering av patogen Escherichia coli. Morfologiske, biologiske og antigeniske egenskaper av Escherichia.

3.Pathogenese av colibacillose forårsaket av forskjellige grupper av patogen kolibacillose. Mikrobiologisk diagnose.

4. Morfologiske og biologiske egenskaper til Salmonella. Salmonella klassifisering. Salmonella antigenstruktur. Kaufman-White-ordningen.

5. Patogenesen av tyfus paratyphoid infeksjoner og Salmonella mat toksikosinfeksjoner.

6. Metoder for mikrobiologisk diagnose av tyfus og paratyphoid på ulike tider av sykdommen. Serologisk diagnose av tyfusfeber. Vidal reaksjon.

7. Metoder for mikrobiologisk diagnose av toksikosinfeksjoner i salmonella

8. Klassifisering, morfologiske og biologiske egenskaper til Shigella.

9. Patogenese og mikrobiologisk diagnose av bakteriell dysenteri (shigellose).

10. Klassifisering, morfologiske og biologiske egenskaper til Vibrio cholerae.

11. Metoder for mikrobiologisk diagnose av kolera. Eksplosjonsdiagnose av kolera.12. Preparater for spesifikk forebygging, behandling og diagnostisering av sykdommer forårsaket av patogene bakterier i tarmgruppen.

194.48.155.252 © studopedia.ru er ikke forfatter av materialene som er lagt ut. Men gir mulighet for fri bruk. Er det et brudd på opphavsretten? Skriv til oss | Kontakt oss.

Deaktiver adBlock!
og oppdater siden (F5)
veldig nødvendig

Patogenese av Helicobacter pylori

Hvorfor utvikler HelicobacterPylori gastrisk adenokarsinom med langvarig persistens i magen?

Helicobacter pylori er et karsinogen av type I (det vil si krevende kreftfremkallende). Sekvensen av hendelser i utviklingen av gastrisk adenokarsinom som følge av kronisk Helicobacter pylori-infeksjon kan representeres som følger:

Unpopulated gastric mucosa - Helicobacter pylori infeksjon - utvikling av overfladisk gastritt - utvikling av atrofisk gastritt - metaplasia av magesepitelet i tarmtypen - dysplasi av epitelet i mageslimhinnen, adenokarsinom i magen.

Risikoen for å utvikle adenokarsinom i magen er spesielt stor hvis infeksjon har oppstått med stammer av Helicobacter Pylori, som inneholder "islet cag A" i deres genom. En annen viktig betingelse for utvikling av adenokarsinom er reduksjonen av den syreformende funksjonen i magen og utviklingen av pangastritis. "Cag A-positive" stammer av Helicobacter Pylori stimulerer dannelsen av IL-8 i epitelceller i magen, som tiltrekker nøytrofiler og makrofager til det inflammatoriske fokuset. De syntetiserer IL-1 og TNF-, som bidrar til å redusere dannelsen av HCl ved parietale celler i magen. Videre er disse endringene mest uttalt hos individer med høyt uttrykk for allelen av genet som er ansvarlig for syntesen av IL-1. Økt dannelse av proinflammatoriske cytokiner øker risikoen for kronisk atrofisk gastritt, relatert til forstadier i magesykdommer. Tilstedeværelsen av "islet cag A" i Helicobacter Pylori-genomet er også forbundet med stimulering av proliferasjonen av mageepitelceller og nedsatt apoptose av disse cellene. I tillegg danner Helicobacter pylori toksiner som forårsaker direkte DNA-skade. Denne skaden forverres av virkningen av høye konsentrasjoner av reaktivt oksygen og nitrogen. Under betingelser for hypoklorhydria av magesaften, blir innholdet av den viktigste antioxidanten, askorbinsyre, signifikant redusert, derfor øker "forventet levetid" for ROS og AFA betydelig. Med langvarig persistens i Helicobacter Pylori-magen, reduseres innholdet av lipofile antioksidanter, -karoten og -tokoferol, som forhindrer akkumulering av potensielt farlige nitrosaminer, kraftig i cellene i mageslimhinnen. På dette stadiet viser 30-50% av pasientene i epitelceller i mageslimhinnene forskjellige mutasjoner av p53-genet. Videre akkumuleres mutasjoner i andre gener involvert i karsinogenese i epitelceller i mageslimhinnen. Metaplasi i mageepitelet forekommer i tarmtypen, da det oppstår dysplasi, og risikoen for å utvikle adenokarsinom i magen øker mange ganger over.

Patogenese av helikobakterier

Etter inntrengning i magen infeksiøs dose av organismen (104-105 celler) er dens adhesjon til den gastriske epitel-celler med den høyeste konsentrasjon i de intercellulære mellomrom. Sistnevnte skyldes sannsynligvis kjemotaksen av bakterier til urea- og heminekspresjonsstedene, som brukes til vitaliteten av mikrober. Urea kløvd av urease bakterier blir til ammoniakk og karbondioksid, som lager et beskyttende lag rundt koloniene av mikrober, beskytter dem mot ugunstig pH i magen. Samtidig er ammoniakk en av faktorene som ødelegger slimhinde-bikarbonatbarrieren og mageslimen i magen. Andre faktorer som påvirker mageepitelet omfatter cytotoksin og et antall svært aktive enzymer som er utsatt for bakterier. Helicobacter vitale aktivitet er utelukkende assosiert med epitel av mage typen. Derfor patologi i tolvfingertarmen (eller annen tarmen og spiserøret) forårsaket av Helicobacter, er bare mulig i nærvær av mage-type metaplasi i tolvfingertarmen (eller andre deler av mage- og tarmkanalen). [35]

Etter adhesjon av helikobakteri til epitelet av mage-typen kan to varianter av infeksjonsprosessen forløpe.

Den første er patogenens primære potens, hvor det ikke finnes kliniske manifestasjoner av sykdommen, men det er mulig å oppdage minimalt uttalt morfologiske forandringer i slimhinnen. Resultatet er et asymptomatisk kurs, ledsaget av bakteriell utskillelse, og i tilfeller av alvorlig immunfeil oppstår symptomer på kronisk gastritt [43].

Den andre er akutt gastritt, ledsaget av kliniske symptomer og karakteristisk morfologi. Infiltrering av mageslimhinnen med segmenterte nukleære leukocytter og makrofager, som fagocytter en del av helikobakterier, er notert. Konsekvensen av dette er sekretjonen av makrofager av mediatorer av immunresponsen: tumornekrosefaktor, interleukin-1, cytokinase. Deres innvirkning på prostaglandinsyntese - prostaglandinsystemet øker den inflammatoriske responsen [44].

Etter nedsettelse av akutte hendelser, utvikler den kroniske formen av gastritt som regel. I dette tilfellet er mageslimens mukøse membran overveiende infiltrert med lymfocytter. De største morfologiske endringene er funnet i magen.

Dermed er helikobakterier de viktigste etiopathogenetiske faktorene i utviklingen av kronisk antral gastritt (kronisk type B gastrit).

Genesis av mediogasgralnoy sår er en mistilpasning mellom den evne aggressive magesaftresistent og sli- Zist bikarbonat barriere i seg selv og gastrisk mucosal skade bakterielle faktorer [44].

Kobling mellom infeksjon med Helicobacter og duodenal ulcus kan representeres skjematisk som følger: skade slimete-bikarbonat barriere og den mukøse membran av faktorene i magesekken, blant annet økt surhet i den pyloriske magen og gir gastriske metaplasi i tolvfingertarmen, og deretter spre H. pylori fra magesekken inn i tolvfingertarmen ( inn i områder med gastrisk metaplasi), så utvikler aktiv duodenitt (mot bakgrunnen av immunbristetilstanden og andre gunstige faktorer), til slutt dannes et duodenalt sår (i opprinnelsen hvor styrken av de aggressive egenskapene til magesaften er av primær patogenetisk betydning).

Det antas også at kronisk Helicobacter pylori gastritis ikke bare er en risikofaktor i utviklingen av magesår, men også i magekreft [39].

Patogenese av Helicobacter pylori

I motsetning til akutt gastritt er symptomer på kronisk gastrit vanligvis mindre uttalt, men mer konstant. Kvalme og ubehag kan oppstå i overlivet, noen ganger ledsaget av oppkast, men blodig oppkast er ukarakteristisk. Den vanligste årsaken til kronisk gastritt er H. pylori-infeksjon. Før hovedrollen til H. pylori ble anerkjent, ble grunnårsaken til kronisk gastritt vurdert av andre vedvarende stimuli, inkludert psykisk stress, koffein, alkohol og røyking.

Autoimmun gastritt (den vanligste årsaken til atrofisk gastritt) på mindre enn 10% av alle observasjoner av kronisk gastritt og er den mest vanlige form for kronisk gastritt hos pasienter uten H. pylori-infeksjon. Mindre vanlig er kronisk gastritt indusert av strålebehandling, kronisk gallerefleks, mekanisk traumer eller systemiske sykdommer, som Crohns sykdom, amyloidose, graft versus vert sykdom.

Oppdagelsen av H. pylori revolusjonerte vår forståelse av kronisk gastritt. Disse spiralformede eller buede mikroorganismer oppdages i gastrisk biopsiprøver i nesten alle pasienter med duodenalt sår og hos de fleste individer med magesår eller kronisk gastritt. I hans berømte eksperiment drakk Nobelprisvinneren Barry Marshall en løsning som inneholder H. pylori og provosert mild gastritt. Det er dette ikke helt riktig og sikker metode for å studere smittsomme sykdommer som viste patogeniteten til H. pylori.

Akutt H. pylori-infeksjon er i de fleste tilfeller ikke ledsaget av noen merkbare symptomer, og medisinsk behandling er ikke nødvendig, men kronisk gastritt fører til slutt pasienten til å se en lege. H. pylori finnes i 90% av individer med kronisk gastritt, hovedsakelig antral. H. pylori spiller en viktig rolle i utviklingen av andre sykdommer i mage og tolvfingertarmen.

For eksempel kan en økning i utskillelsen av saltsyre, som oppstår under Helicobacter-assosiert gastritt, forårsake peptisk sår. I tillegg øker H. pylori-infeksjon risikoen for magekreft.

a) Epidemiologi. I USA, for risikoen for H. pylori infeksjon inkluderer fattigdom, overbefolkning, etnisitet (svarte og etterkommere av urbefolkningen i Mexico har økt risiko), lavt utdanningsnivå, landlige residens og fødsel utenfor USA. Verdensomspennende varierer nivået av kolonisering av H. pylori fra 10 til 80%. I områder med høyt kolonisering av H. pylori, oppstår infeksjon så tidlig som barndommen, så fortsetter infeksjonen i flere tiår.

Fremgangsmåten for overføring av H. pylori er ikke nøyaktig definert, men siden folk er de eneste kjente reservoarene av infeksjon, er oral-oral, fecal-oral og husholdningen de mest sannsynlige overføringsmetoder. En lignende mikroorganisme, H. heilmannii, forårsaker en lignende sykdom, men reservoarene er katter, hunder, griser og primater. Morfologisk er H. pylori og H. heilmannii knapt skillebare, men identifisering av H. heilmannii infeksjon er viktig siden indikerer behovet for behandling av husdyr for å hindre reinfeksjon av vertsdyret.

b) patogenese. H. pylori infeksjon er den vanligste årsaken til kronisk gastritt. Sykdommen manifesterer seg hovedsakelig i form av antral gastritt med hypersekretjon av saltsyre under hypogastrinemi. Disse pasientene har økt risiko for å utvikle duodenale sår, og hjertedepartementet er svært sjelden involvert i prosessen. I mange pasienter utvikler gastritt og involverer kroppen og bunnen av magen (pangastritis).

H. pylori har tilpasset seg eksistensen i en spesiell økologisk nisje, representert av slim på overflaten av magesepitelet. Selv om H. pylori kan invadere mageslimhinnen, oppdages det ikke ved histologisk undersøkelse, derfor er rollen som en slik invasjon i sykdomsutviklingen, ukjent.

Det er 4 faktorer som sikrer virulensen av H. pylori:
- flagellum, slik at bakterier beveger seg i tykt slim;
- urease, som danner ammoniakk fra endogen urea og øker dermed pH i magen lokalt;
- adhesiner som forbedrer adhesjonen av bakterier til overflaten av foveolære celler;
- cytotoksisk assosiert gen A (CagA), som kan være involvert i utviklingen av et sår eller kreft (denne mekanismen er ikke fullt ut forstått).

De mekanismer som H. pylori gastritt forårsaker ikke fullstendig definert, men det er kjent at infeksjon fører til økt sekresjon av saltsyre og avbrudd av normale beskyttende mekanismer i magen og tolvfingertarmen. Dermed er Helicobacter-assosiert gastritt et resultat av en ubalanse mellom faktorene for beskyttelse av mukesmembranen i mage og tolvfingertarm, og faktorene som ødelegger denne beskyttelsen.

Til slutt Helicobacter-assosiert kronisk gastritt antrum som går videre til pangastrita, som er ledsaget av atrofi multifokal slimhinnen (atrofisk gastritt multifokal), redusert saltsyresekresjonen, intestinal metaplasi, og økt risiko for gastrisk adenokarsinom. Mekanismene som ligger til grund for denne prosessen er ukjente, men interaksjoner mellom vertsorganismen og bakterien spiller sannsynligvis en avgjørende rolle.

For eksempel har noen typer av polymorfismer i genet som koder for syntese av den proinflammatoriske cytokin IL-1 b, er forbundet med utviklingen pangastrita etter infeksjon H. pylori. TNF-genpolymorfisme og flere andre gener forbundet med inflammatorisk respons påvirker også utfallet av H. pylori-infeksjon. Alvorlighetsgraden av sykdommen kan skyldes de genetiske egenskapene til H. pylori-stammene. For eksempel detekteres CagA-genet (patogenitetsmarkøren) i 50% av alle H. pylori-stammene og i 90% av mikroorganismestammer isolert i populasjoner med stor risiko for å utvikle magekreft.

c) Morfologi. I biopsiprøver av mageslimhinnen hos infiserte pasienter blir H. pylori vanligvis påvist. Mikroorganismer er konsentrert i overflate laget av mucus, som dekker epitelceller og livmorhalskjertler. Fordelingen av H. pylori kan være ujevn, områder med massiv kolonisering kan grense på områder der enkeltmikroorganismer er tilstede. I alvorlige tilfeller dekker bakteriene helt hele luminale overflaten av foveolære og livmoderhalsceller og kan til og med trenge inn i magehullene. Mikroorganismer oppdages bedre ved spesiell farging.

H. pylori har en tropisme til magesepitelet og er vanligvis ikke funnet i områder med tarmmetaplasi i mageslimhinnen og i tolvfingertarmen. Imidlertid kan H. pylori finnes i områder av pylorisk metaplasi av kronisk skadet duodenal slimhinne eller i slimhinne i mage-typen under Barretts spiserør.

Vanligvis er H. pylori detektert i magesåren. Kardialavdelingen, til tross for det klare forholdet mellom koloniseringen av det og antrummet, er sjelden påvirket. Tilstedeværelsen av H. pylori er ukarakteristisk for syreproducerende slimhinner i bunn og kropp i magen, unntatt i tilfeller av massiv kolonisering. For diagnostisering av Helicobacter-assosiert gastritt er således en biopsi fra antrumen å foretrekke. Under endoskopisk undersøkelse er antrum mucosa infisert med H. pylori vanligvis hyperemisk og har grovkornet eller nodulært utseende.

Det inflammatoriske infiltratet kjennetegnes vanligvis av forskjellige antall nøytrofiler i lamina propria av mageslimhinnen, inkludert de som trenger inn i kjellermembranen og blir intraepiteliale, og går også inn i lumen i magesekken, og danner abscesser i dem. I tillegg bestemmes et stort antall plasmaceller, ofte i form av klynger eller lag, så vel som mange lymfocytter og makrofager i overflateområdene av lamina propria. Intraepiteliale nøytrofiler og subepiteliale plasmaceller er et karakteristisk trekk ved Helicobacter-assosiert gastritt.

En aktiv inflammatorisk prosess kan føre til en fortykkelse av mageflikene, som ser ut som en tidlig infiltrativ formasjon. Lang-eksisterende Helicobacter-assosiert gastritt kan spre seg til kroppen og bunnen av magen, og slimhinnen kan bli atrofisk. Lymfoide akkumulasjoner er ofte tilstede, noen ganger inneholdende germinale sentre, og kan være lymfoid vev assosiert med slimhinner, som kan forvandle seg til MALT-lymfom.

d) Kliniske tegn. I tillegg til den histologiske undersøkelsen finnes det andre diagnostiske metoder som kan oppdage mikroorganismer: ikke-invasiv serologisk test for påvisning av antistoffer mot H. pylori, avføring analyse; urease-respiratorisk test basert på evnen til bakteriell urease til å danne ammoniakk. I studien av biopsiemateriale i mageslimhinnen utføres en rask urease-test eller bakteriekultur, og bakterielt DNA blir ekstrahert ved bruk av PCR.

En effektiv behandling for H. pylori-infeksjon er kombinert bruk av antibiotika og legemidler fra gruppen av protonpumpehemmere. Pasienter med Helicobacter-assosiert gastritt oppdager vanligvis etter slik behandling, men i tilfelle ufullstendig utrydding av patogenet eller reinfeksjonen, kan det forekomme sykdom. Utviklingen av en vaksine for å forebygge og behandle H. pylori-infeksjon er fortsatt i de tidlige stadier av studien. Peptisk sår, en komplikasjon av kronisk Helicobacter pylori-assosiert gastritt, er beskrevet nedenfor.

Helicobacter-associated gastritis:
(A) Helicobacter pylori spiralspoler er tydelig synlige med sølvimpregnering i henhold til Wortin-Starry-metoden.
I overflate laget av slim bestemmes av et stort antall mikroorganismer.
(B) Tallrike intraepiteliale nøytrofiler, samt nøytrofiler i området av lamina propria av mageslimhinnen.
(B) lymfoide klynger med germinale sentre,
så vel som mange subepiteliale plasmaceller i overflateseksjonene av lamina propria i mageslimhinnen er karakteristiske tegn på Helicobacter-assosiert gastritt. Skaderemekanismer (fra mild til sårdannelse, noe som kan komplisere akutt eller kronisk gastritt) og beskyttelse av mageslimhinnen.
Bunnen av såret er representert ved lag av nekrotiske celler, inflammatoriske celler, granulasjonsvev og fibrøst vev.
Fibrose, for utviklingen som krever en viss tid, blir bare observert med kroniske lesjoner.
NSAIDs - ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler.