Klassifisering av kolorektal kreft

Rollen av arvelighet i utviklingen av kolonkreft er ikke godt forstått. Primære genetiske faktorer er signifikante hos 5-10% av pasientene.

En økt risiko for å utvikle kolorektal kreft er identifisert hos pasienter med:

Igjen legger vi vekt på at kun deteksjon av kolorektal kreft i de tidlige stadiene gir maksimal utnyttelse av hele spekteret av moderne behandlingsmetoder og for å oppnå gode resultater. Kreft i tidlige stadier kan forårsake et minimum av klager og forekomme under dekke av mange andre proktologiske og kirurgiske sykdommer. Derfor må du kontakte ekspertene i tide.

Kolonkreft - Klassifisering av kolorektal kreft

For tiden skiller de fleste forskere tre hovedhistologiske former for kolonkreft: kjertelkreft, eller adenokarsinom (70-75% tilfeller), fast kreft (opptil 20%) og kolloidal eller slimete kreft (8-17% av tilfellene). I henhold til WHO-klassifiseringen er differensiering differensiert av godt differensiert (lav malignitet), middels differensiering og malignitet, og lavt differensierte svulster (høy malignitet).

Internasjonalt klassifikasjonssystem TNM.

Klassifiseringen av kolorektal kreft, godkjent av Sovjetunionen Helsedepartementet datert 08.10.80.

Kolonkreft - Klinisk bilde av kolorektal kreft

1. Syndromet av "små tegn": Utseendet til uvanlig svakhet, utilpashed, søvnforstyrrelse, irritabilitet, tap av appetitt, ubehagelig lukt i munnen.

2. Funksjonssymptomsyndrom uten intestinale sykdommer: magesmerter, gastrointestinalt ubehag (kvalme, oppkast, kløe, bukfjerning, tyngdefølelse i epigastrisk region).

Smerte er et av de hyppigste og tidligste tegn på kolonkreft. Ofte simulerer intens smerte i høyre iliac-regionen det kliniske bildet av akutt blindtarmbetennelse. Smerte i kreft i venstre halvdel er kramper i naturen og opptrer vanligvis med tarmobstruksjon.
Gastrointestinalt ubehag skyldes funksjonsforstyrrelser i det berørte tarmområdet, samt refleksforstyrrelser i nabolagets funksjon - magen, galleblæren, leveren, bukspyttkjertelen. Dette symptomkomplekset er spesielt karakteristisk for kreft i høyre halvdel av tykktarmen.

3. Syndrom av tarmsystemet. Klinisk manifesterer seg seg som forstoppelse, diaré, forandring av forstoppelse og diaré, oppblåsthet og rommelighet i magen.
Tumorinfiltrasjon og inflammatorisk prosess assosiert med det fører til stenose i tarmområdet, som manifesteres av vedvarende forstoppelse. Økt stagnasjon av intestinal innhold fører til aktivering av prosessene for forfall og gjæring, økt slimdannelse. Dette er ledsaget av hevelse i tarmene, rumlende i magen. Forstoppelse gir vei til en rikelig, fetid avføring.
Tarmforstyrrelser i form av forstoppelse, diaré og deres veksling, oppblåsthet og rommel i magen observeres hovedsakelig hos pasienter med kreft i venstre kolon. Diaréer, som en uavhengig funksjon, er notert like ofte med høyre og venstre sidet lokalisering av svulsten.

4. Syndrom av tarmobstruksjon. Innsnevring av tarmlumen fører til utvikling av kronisk og akutt intestinal obstruksjon, som i noen tilfeller kan være det første kliniske tegn som indikerer utvikling av tykktarmskreft.

5. Syndrom av patologiske sekreter. Blodutskillelse i tykktarmskreft er oftest forbundet med desintegrasjon og sårdannelse av svulsten. Denne funksjonen er mer karakteristisk for venstre sidet tumor lokalisering.

6. Brudd på den generelle tilstanden til pasientene. Allerede i de tidlige stadier kan tyktarmskreft manifestere seg som anemi uten synlig blødning, generell ubehag, svakhet, feber. Forandringen i den generelle tilstanden er mest karakteristisk for pasienter med kreft i høyre halvdel av tykktarmen.

Stigende temperaturer, som et uavhengig symptom, er sjeldne, men i noen tilfeller bør det være alarmerende med hensyn til mulig tykktarmskreft.
Tilstedeværelsen av en palpabel tumor er sjelden det første symptomet av sykdommen. Det er vanligvis foran andre symptomer. Imidlertid var forekomsten av en påvisbar svulst hos en rekke pasienter hovedårsaken til å søke legehjelp.

Kolonkreft - Diagnose og behandling av kolorektal kreft

diagnostikk

Røntgenundersøkelse av tykktarmen er den viktigste metoden i diagnosen kreft og lar deg gjenkjenne sykdommen i 80-90% av tilfellene. Det er vanligvis nødvendig å bruke en irrigoskopisk studie med innføring av et kontrastmiddel (bariumsulfat).
Koloskopi er en effektiv metode for å diagnostisere tykktarmskreft, lar deg undersøke tykktarmen, ta en biopsi av svulsten (med etterfølgende histologisk undersøkelse), oppdage de første skjemaene av tumorprosessen, fjern små, benigne svulster.

For å bestemme omfanget av kolorektal kreft, dets metastaser og tilbakefall, bruk:

Klassifisering av tykktarmskreft

Å være svært dynamisk i tid dikterer prosessene for tumorvekst og metastase behovet for å skape et system for oppføring.

Dette systemet er klinisk nødvendig, slik at du kan rettferdiggjøre diagnostiske og behandlingsprogrammer og dele pasienter i relativt nøyaktige prognostiske grupper.

Hovedforutsetningen i de fleste sceneklassifiseringer er at når den primære svulsten øker i størrelse, vil lokal tumorinvasjon, metastaser til de regionale lymfeknuter og fjern formidling utvikles som forutsagte fenomener.

Klassifisering i henhold til S.E. Dukes

Videre er staging av tykktarmskreft det mest forvirrende aspektet av problemet med denne sykdommen. SE Dukes (1932) opprinnelig formulert et konsept relatert til veksten og prevalensen av kolorektal kreft.

Det var basert på tre postulater:

1) svulsten utvikles lokalt gjennom en gradvis økende invasjon i tarmveggen;
2) løpet av lymfogen spredning er angivelig metodisk og forutsigbar;
3) Den histologiske formen bestemmer veksthastigheten til svulsten.

Basert på dette konseptet foreslo C.E.Dukes å dele alle pasienter med kolorektal kreft i 3 grupper:

• Gruppe A: pasienter med svulster som kun sprer seg på tarmveggen og ikke metastaserer til lymfeknuter.

• Gruppe B: pasienter med svulster som har spist tarmveggen og overført til omgivende fiber, men har ikke gitt metastaser til regionale lymfeknuter.

• Gruppe C: pasienter med svulster som spirer rundt tarmvevet og ledsages av metastaser til de regionale lymfeknuter.

Denne klassifiseringen til en viss grad gjenspeiler utviklingssekvensen av tykktarmskreft, men tar ikke hensyn til visse varianter av denne utviklingen. For eksempel er det ingen gruppe tumorer, der det ikke er spiring av alle lag i tarmveggen, men det er allerede metastaser i lymfeknuter.

Hypotesen S.E. Dukes kunne ikke forklare hvorfor minst 50% av pasientene dør av en vedvarende sykdom etter en fullstendig, som det virket, kirurgisk fjerning av svulsten. I klassifiseringen av S.E. Dukes er ikke så viktig prognostisk faktor, som invasjon i tilstøtende organer. Mange klassifikasjoner har dukket opp i forsøk på å dele pasienter med kolonkreft inn i mer nøyaktige prognostiske grupper: M. Kirklin et. al. (1949); V.B. Astler og F.A. Coller (1954); L.L. Gunderson og H. Sosin (1978) og andre.

Klassifisering S.A. Kholdin

I vårt land ble klassifiseringen av SA brukt. Holdina (1955), utviklet for kolorektal kreft, som ble overført til kolonkreft.

I følge denne klassifiseringen kan alle pasienter med kolonkreft deles inn i fire grupper:

1. Gruppe A - svulster som bare trenger inn i slimhinnen, submukøse og muskulære membraner uten metastaser i regionale lymfeknuter.

2. Gruppe B - svulster som vokser gjennom hele tykkelsen av tarmveggen med penetrasjon i nær-intestinal cellulose uten metastaser i de regionale lymfeknuter.

3. Gruppen AM-svulster, som kun spiser slimhinnen, submukosa og muskelmembranen, men med tilstedeværelse av metastaser i de regionale lymfeknuter.

4. BM-gruppen - svulster som sprer alle lag av veggen og det omkringliggende vevet med lesjoner av metastaser med regionale lymfeknuter. Som du kan se, er denne klassifiseringen nær C.E. Dukes og på mange måter beholder sine feil.

For øyeblikket er det to kliniske klassifikasjoner i forbindelse med kreft i tykktarmen, samt andre maligne neoplasmer. De fire trinnene (stadiene er betegnet med romerske tall I, II, III, IV) og TNM-systemet utviklet av en spesialkomite fra International Anticancer Union.

Den første klassifiserer kolonkreft som følger:

en liten begrenset svulst, lokalisert i tykkelsen av slimhinnen og submukosal laget av tarmveggen. Det er ingen metastaser i regionale lymfeknuter.

a) stor tumor, men den tar ikke mer enn en halvsirkel vegg, som ikke strekker seg ut over sine grenser og ikke passerer på de tilstøtende organer, uten regionale metastaser;

b) en svulst av samme eller mindre størrelse, men i nærvær av enkle metastaser til de regionale lymfeknuter.

a) svulsten tar mer enn tarmens halvcirkel, spirer hele veggen eller tilstøtende peritoneum, ingen metastaser;

b) en svulst av hvilken som helst størrelse, men i nærvær av flere metastaser i regionale lymfeknuter.

omfattende svulst, spirende tilstøtende organer, med flere regionale metastaser eller en hvilken som helst tumor med fjerne metastaser.

TNM klassifisering

TNM-klassifikasjonssystemet, først utviklet i 1953 og deretter publisert i forbedret form i 1958, 1968, 1974 og 1978, er basert på en objektiv vurdering av graden av anatomisk prevalens av svulsten og dens metastaser og kan suppleres med data oppnådd ved histopatologisk undersøkelse og (eller a) kirurgisk inngrep

TNM-klassifiseringen er basert på data som analyserer tilstanden til de tre komponentene i tumorprosessen: Spredningen av den primære svulsten (T), tilstanden til regionale lymfeknuter (N), tilstedeværelsen eller fraværet av fjerne metastaser (M).

Tallene til hver av symbolene: for T (fra 1 til 4) - størrelsen og (eller) lokalfordelingen av primærtumoren; for N (fra 1 til 3) - varierende grader av metastase av regionale lymfeknuter; for M - fraværet (0) eller tilstedeværelsen av (1) fjerne metastaser.

TNM-systemet sørger for situasjoner der det ikke oppdages en primær svulst (MOT), det er ingen tegn på metastaser i regionale lymfeknuter (NO). I noen tilfeller, i stedet for tall, blir symbolet "X" lagt til symbolene, noe som betyr at det for en eller annen grunn ikke er mulig å estimere størrelsen og lokalfordelingen av primærtumoren (TX), tilstanden til regionale lymfeknuter (NX), nærvær eller fravær av fjerne metastaser (MX ). Ml kategorien er noen ganger supplert med indikasjoner på lokalisering av fjerne metastaser (lunger - PUL, bein - OSS, lever - HEP, etc.).

Dersom egenskapene til disse symbolene er gitt kun på basis av klinisk røntgen, endoskopi, radionuklid, ultralyd fremgangsmåter for undersøkelse før behandling, da det er en klinisk klassifisering av TNM.

Hvis de suppleres med histopatologisk undersøkelse av (postkirurgiske) svulster og metastaser, snakker vi om PTNM-systemet som inneholder den histopatologiske komponenten P-betegner graden av skade på lagene i tarmveggen, også symbol G, som angir graden av differensiering av tumorceller.

Det skal gjenkjennes at det for tiden ikke er en tilstrekkelig nøyaktig og allment akseptert definisjon av T-kategorier for kolonkreft. Vi bruker følgende notasjon for denne komponenten.

Tin situ - en svulst i slimhinnen:

T1 er en liten svulst (2-3 cm), som ikke forårsaker tarmdeformitet, men går ikke utover sine grenser.
T2 er en stor svulst, men ikke overstiger tarmsirkel, som ikke strekker seg utover veggen.
T3 - en svulst som okkuperer mer enn tarmens halvcirkel, innsnevrer og deformerer dens lumen og spiser tarmvev.
T4 - en svulst av en hvilken som helst størrelse, kimende tilstøtende organer.

Siden det er vanskelig å vurdere tilstanden til intra-abdominale lymfeknuter, brukes symbolet N ofte i forbindelse med "X".

Hvis det er en mulighet for histologisk verifisering av metastaser i lymfeknuter (under operasjon eller under laparoskopi), bør følgende gradasjoner brukes:

N0 - ingen metastaser i de regionale lymfeknutene;
N1 - enkeltmetastaser til regionale lymfeknuter av 1. ordre;
N2 - multiple metastaser til regionale lymfeknuter 1-2 størrelsesordener;
N3 - flere metastaser til de regionale lymfeknuter av alle 3 samlere.

Gystolatologisk kategori P bestemmes etter kirurgi i studien av legemidlet som følger:

P1 - kreft infiltrerer bare slimhinnen;
P2 - kreft, infiltrerende submukosalag, men ikke fanger muskelmembranen;
P3 - kreft som infiltrerer muskelmembranen eller strekker seg til det subserøse laget;
P4 er en kreft som infiltrerer den serøse membranen eller går utover det.

G-divisjon i henhold til graden av celledifferensiering:

G1 - adenokarcinom med en høy grad av differensiering av tumorceller;
G2 - adenokarcinom med en gjennomsnittlig grad av differensiering av tumorceller (fast kolloidal kreft);
G3 - anaplastisk karsinom.

I litteraturen er det separate studier som spesifikt sammenlignet den prognostiske betydningen og verdien av ulike fasede klassifikasjoner av kolorektal kreft. Som det viste seg, er ingen av dem ns spesielt følsomme overfor prediksjonen av døden.

Frekvensen av falsk-negative prognoser er relativt høy. PTNM-systemet ga den laveste frekvensen av falsk-negative spådommer, det lar deg tydelig identifisere T3 som "involvering av nabostrukturer i prosessen." Andre systemer inkluderer ikke invasjon i tilstøtende organer, eller silten skiller ikke tydelig denne veksten fra invasjonen av paracysteal vev eller slimhinne.

Alle iscenesatte klassifikasjoner var relativt spesifikke for å forutse overlevelse. Karakteristika for primær cancer, slik som invasjonen i nærliggende strukturer som er proporsjonale med inntrengningsdybden i tarmveggen, graden av skade og omkrets størrelse korrelert med metastaser til regionale lymfeknuter.

Det er nødvendig å være enig med AMs mening. Ganichkina (1970), at når man bestemmer graden av malignitet av en svulst, er det viktig å ta hensyn til pasientens kropps individuelle egenskaper, dens grunnlov, alder, funksjonstilstand for systemene og organene, samt miljøforhold, varighet og natur av sykdomsforløpet.

Tabell 15.1. Fordelingen av pasienter med kolonkreft ved stadier av sykdommen

Kolorektal kreft

Kolorektal kreft, eller kolonkarsinom, er en ondartet svulst som består av epitelialt vev og påvirker blindtarm, tykktarmen og / eller rektum, inkludert dets analeksjon.

utbredelsen
I løpet av det siste tiåret har det vært en progressiv økning i antall pasienter med kolorektal kreft, som for tiden er på 2. plass (etter lungekreft) blant alle kreftsteder.

Hvert år registreres mer enn 800 000 nye (primære) tilfeller av kolorektal kreft og 440 tusen dødsfall i verden. Forekomsten av kreft i tykktarm og blinde har nådd 11,6 tilfeller per 100 000 innbyggere blant menn og 9,2 per 100 000 -.. blant kvinner, og tykktarmskreft -. 11 tilfeller per 100 tusen menn og 7,1 per 100 000 hos kvinner.

I Tyskland diagnostiseres 50 tusen årlig.

primære tilfeller av kolorektal kreft. Spesielt mange mennesker som lider av kolorektal kreft i Danmark, Irland og Nederland: 58-61 tilfeller per 100 000 menn i menn og 40-43 tilfeller per 100 000 hos kvinner.

I Russland de siste 50 årene har antall primære tilfeller av kolorektal kreft økt med 7 ganger. Det er indikert at i 10 år økte antall pasienter med kolorektal kreft med 22% og nådde 46 tusen / år.

Det er viktig å merke seg at forekomsten av kolorektal kreft er mye høyere i de industrialiserte landene i Europa og Nord-Amerika enn i utviklingslandene i Afrika, Asia og Sør-Amerika. I USA oppdages 150 tusen nye tilfeller av kolorektal kreft årlig, 55-60 tusen av dem dør. Ved 70 år har 4,4% av menn og 3,2% av kvinner kolorektal kreft.

I Storbritannia er den årlige primære forekomsten av kolorektal kreft 30 000, hvorav 17 tusen.

er dødelig; i Nederland - 8400 tilfeller av kolorektal kreft, dør 4400 av dem. I Japan, for de siste 20 årene (1990-2010) antall nye tilfeller av tykktarmskreft økt 2,5 raza.Osobenno mange nye tilfeller av kolorektal kreft ble registrert i store byer og industrielle sentre. Derfor, i Moskva fra 1996 til 2001 (5 år) forekomsten av de primære kolorektal kreft økt 1,5 ganger: fra 19,6 til 30 tilfeller per 100 tusen innbyggere, og dødeligheten - 2 ganger: v 9.1. opp til 19,5 per 100 tusen

I europeiske land og i USA de primære tilfeller av tykk- og endetarmskreft er registrert med en frekvens på 50-75 per 100 000. Befolkning, og i Russland for de siste 10 år (2000-2010) diagnostisert hvert år 40-46000. Pasienter med tykktarmskreft. Mens i utviklede land, er kolorektal kreft oftere lokalisert i kolon enn i direkteforholdet (2: 1), i utviklingsland er dette forholdet 1: 1. Dermed har problemet med kolorektal kreft nylig blitt en av de mest presserende medisinske og sosiale problemer som krever nærmeste oppmerksomhet fra forskere.

Kort anatomisk og fysiologisk essay
Tykktarmen er den distale delen av tarmene, som begynner på ileocecal sphincter (Bauhinia ventil) og slutter med anal åpningen. Den totale lengden på tykktarmen (kolon) er 1,5-2 m. Tykktarmen passer i bukhulen. Det skiller tre hoveddeler: cecum med ormformet prosess, plassert under "sammenflytelse" i tarmens tynntarm, kolon og endetarm. Tykktarmen er i sin tur delt inn i stigende, tverrgående, nedadgående og sigmoid kolon og har to bøyninger (lever og milt). Sigmoid kolon (promontorium) passerer i endetarmen. Endetarmen (endetarm) ligger i bekkenhulen, har en lengde på 15-16 cm og ender i grøntområdet. Det er ingen gaustre og ingen mesenteri av sigmoid kolon. I rektum er det en anus (anus), en underverdig ampulla (3-6 cm fra den), et medium (7-11 cm) og en øvre (12-15 cm). Rektumets bakside gjentar opptaket av sacrum og coccyxen. Den totale lengden på analkanalen er 1,5-4 cm. Den øvre delen er dekket av overgangsepitel (50% av svulstene i analkanalen er squamouscellekarsinom). Den anal seksjonen består hovedsakelig av muskelelementer som danner analfinkteren, som utfører obturatorfunksjonen, sikrer oppbevaring av avføring og gasser. Distinguish intern glatt muskel sfinkter, som er omgitt av en ekstern sfinkter, bestående av striated muskler.

Tykktarmen har tre membraner:
1) slimhinne med et submukøst lag;
2) muskel;
3) serøs.

I submukosalaget er kar som fôrer tykktarmen, og ligger submucosal nerve plexus (Meissneri). Den intermuskulære nerveplexusen (Auerbachi) er lokalisert mellom ytre og indre muskellag, og den subserøse nerveplexus er lokalisert mellom muskel- og serøse membraner. Den totale kapasiteten på tykktarmen 2-5 liter.

Slimhinnen i tykktarmen danner sirkulære folder; Spiralceller som produserer slim legges inn i den. Den er dekket med sylindrisk epitel og har ingen villi. Her er absorpsjon av vann og elektrolytter og dannelse av avføring.

Muskelmembranen i tykktarmen består av to lag: En solid indre (sirkulær) og ekstern (langsgående) formende 3 bånd (taeniae) 1 cm bred, som "korrugerer" tykktarmen og danner mange haustras-buktige fremspring.

En stor del av tykktarmen ligger intraperitonealt; bare bakre overflater av stigende og nedadgående deler av den, samt høyre og venstre bøyer er lokalisert retroperitonealt, noe som skaper forhold for spiring av kolorektal kreft i retroperitonealt fett, i duodenum og bukspyttkjertelen. I tykktarmen, mer i sine venstre seksjoner, er det fete suspensjoner (vedlegg epiploicae).

Ved grensen til den lille og tyktarmen ligger Vorolius ileocecal sphincter (Bauhinia ventil), som regulerer overføringen av intestinal innhold fra små til tykktarmen og forhindrer bevegelsen i motsatt retning. Sphincteren består av sirkulært fordelte glatte muskelfibre og er en brett som har form av brettede lepper, vender mot den smalte delen mot tykktarmen. Under gjennomføringen av innholdet i tynntarmen i tyktarmen åpner sphincteren regelmessig (hver 30-60 s), og passerer 10-15 ml i tyktarmen. I tykktarmen oppstår sluttfasen hydrolyse av inntatt mat, er det først og fremst på grunn av enzymer i tynntarmen og (delvis) colon juice inneholdende en liten mengde enzym (cathepsin, peptidase, lipase, amylase, nuklease, alkalisk fosfatase), og fosfolipider. Styrke sekresjonen av tykktarmen skjer under påvirkning av mekanisk stimulering av sin slimhinne. I løpet av dagen fra tynntarm i tykktarmen går inntil 1,5-2 liter innhold. Etter suging av vann og elektrolytter gjennom anus fjernes 150-200 g utskillet avføring per dag. Sigma går inn i rektumet i en skarp vinkel, og hindrer retur av fekale masser til sigmoid-kolon.

Slimhinnen i tykktarmen koloniserer hele tiden et stort antall mikrobielle foreninger som utgjør sin bosatt mikroflora (17 familier, 45 slanger, 400-500 arter). De fleste er obligatoriske anaerober (bifidobakterier, bakterier, etc.) - opptil 90%; En annen 8-9% er fakultative aerober (laktobaciller, høyverdig E. coli, enterokokker, etc.). Andelen fakultativ og forbigående mikroflora (clostridia, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, etc.) utgjør ikke mer enn 1-2%. Hovedparten av kolonmikroboten, som har evne til å kle, ligger nær veggen, danner mikrokolonier, beskyttet mot ytre påvirkninger av ekso-polysakkarid-mucin biofilm. En mindre del av mikroorganismer forblir i lumen i tykktarmen. Forholdet mellom mikroorganismen og mikrobioten i tykktarmen er bygd på prinsippene om mutualisme. Hver 2-4 dager er det en fullstendig fornyelse av kolonepitelet (kolonocytter): det blir konstant avvist og "dumpet" inn i hulrommet i tykktarmen sammen med mikrobielle mikrokolonier på overflaten, noe som utgjør 30-50% av avføring.

Normobiocenose av tykktarmen gir en rekke viktige funksjoner for makroorganismen: koloniseringsresistens, immunologisk beskyttelse; deltar i metabolske prosesser, syntetiserer noen vitaminer, mediatorer og mange andre. et al.

(. Antibiotics, akutte tarminfeksjoner, etc.) når undertrykkelse eubiosis kolon i tykktarmen begynner å formere seg og deretter dominere og opportunistisk patogene mikroorganismer, - utvikling av kolonisk disbioz varierende grad. Motiliteten i tykktarmen er representert av små og store pendulbevegelser og peristaltiske sammentrekninger av glatte muskler, som gir blanding og forfremmelse (passasje) av fekale masser gjennom tykktarmen. Kolon er redusert med en frekvens på 8-16 ganger / min, og endetarm - 24-25 ganger / min.

Det er:
• hyppige, men svake forkortelser av type I med en amplitude på 6-12 cm vann. Art., Varig 5-12 s;
• Sterke og lange forkortelser av type II med en amplitude på 12-15 cm vannlinje, med en varighet på 45-120 s;
• Toniske sammentrekninger av type III med en amplitude på 3-10 cm vannkolonne, som varer 15 s.

Peristaltiske bølger kan kombineres med anti-peristaltikk. Motorens funksjon i tykktarmen reguleres av intramurale nerveplexuser og ekstramuralt lokaliserte autonome ganglia. Motorapparatet i tykktarmen styres av pacemakere - pacemakere som genererer sakte potensialer. Ved patologiske prosesser i tykktarmen (inkludert kolorektal cancer) utvikle motorisk dysfunksjon av tykktarmen (hyper- og hypokinetisk; tachy og bradyarytmier, hyper- og hypotonisk), skaper forhold for kronisk forstoppelse og coprostasis, som er basert på både funksjonell lidelser og organiske prosesser, inkludert kolorektal kreft.

Det er hormonelle mekanismer for regulering av motilitet i colon: intestinale hormoner (motilin - stimulerer motiliteten, somatostatin og enkefaliner - hemme den), og serotonin signalsystemet og myogeniske mekanismer som opererer på bekostning av spontant oppstår glatt muskelaktivitet, så vel som i respons til et strekk, mekanisk og kjemiske irriterende stoffer. Behandling av avføring er en vilkårlig handling: akkumulering i rektumets ampulla, som virker som et naturlig reservoar, avføring forårsaker at en refleksjon avtar når et visst trykknivå er nådd (40-50 cm vannkolonne). En vilkårlig handling av avføring forekommer under kontroll av hjernebarken med deltagelse av hypotalamus og limbiske strukturer. Senter for avføring er lokalisert i regionen av hjernens sentrale fremre gyrus. Ufrivillig avføring er mulig på grunn av den primære refleksbue, som er lukket i lumbosakral ryggmargen.

I loven for defekasjon involvert: intern og ekstern anal sphincter som reflektert avslappet strekk rektal faeces, samt redusere diafragma og magemusklene, reduserer volumet og øke trykket i bukhulen til 200 til 220 cm med vann. Art. Immunsystemet er representert ved kolon enslig lymfoide follikler som inneholder de reagerende celler (T- og B-lymfocytter) og innrettet mezhepitelialno lymfocytter som er i stand til å modulere immunresponsen og stimulere syntesen av sekretorisk immunoglobulin A (sIgA) av plasmaceller som har viktige beskyttende funksjoner i tykktarmen.

klassifisering
Etiologien av kolorektal kreft er ennå ikke utlyst.

Pathogenese skiller:
• arvelig, familiær, ikke-polypropylisk kolorektal kreft (Lynch syndrom);
• arvelig kolorektal kreft i familiær adenomatose;
• sporadisk (ikke-arvelig) kolorektal kreft.

Andelen arvelige former for kolorektal kreft står for ikke mer enn 4-6%, og sporadisk kolorektal kreft - 94-96%.

Av naturen av veksten av kolorektal kreft skiller:
• eksofytisk form av kolorektal kreft;
Endofytisk form av kolorektal kreft;
• Blandet (underfatformet) form av kolorektal kreft, karakterisert ved en kombinasjon av de to tidligere former. Eksofytisk kolorektal kreft vokser overveiende i lumen i tykktarmen; det er en sprø, lett sårbar svulst som er av betydelig størrelse; ofte komplisert av blødning, men sjelden utelukker tykktarmen. Lokalisert oftere i høyre, bredere del av tykktarmen.

Endofytisk kolorektal kreft sprer seg hovedsakelig i tykkelsen av tykktarmen, noe som får dens lumen til å bli innsnevret relativt raskt og fekalmassen forsinkes. Det er lokalisert vanligvis i sine venstre, smalere seksjoner.

Den histologiske strukturen av kolorektal kreft er delt inn i:
• adenogen;
• pladefrekvens (frekvensen 10 år, kolorektal kreft utvikler seg i 9%,> 20 år - i 30%,> 25 år - i 50% og i fravær av primær skleroserende kolangitt - henholdsvis i henholdsvis 2, 5 og 10%.

Den morfologiske risikofaktoren for kolorektal kreft i ulcerøs kolitt kan være tilstedeværelse av markerte dysplastiske endringer i tykktarms-epitelceller, som i 43% av tilfellene er assosiert med utviklingen av invasiv kolorektal kreft. I 90% av tilfellene er utviklingen av sporadisk kolorektal kreft i forkant av adenomatøse polypper utviklet i alderen, som er spådommer for ondartet transformasjon.

Noen forfattere skiller en triad av risikofaktorer for kolorektal kreft:
1) adenomatøse polypper;
2) alderdom;
3) arvelig predisposisjon og tilby sin modell for karsinogenese i tykktarmen:
- mutasjon av det tumor-suppressive genet av en adenomatøs polyp;
- mutasjon av p53-genet og deletjon av 18q, som sluttstadiet av karsinogenese i tykktarmen.

Alle genmutasjoner involvert i utviklingen av sporadisk kolorektal kreft er også tilstede under karsinogenese hos pasienter med ulcerøs kolitt, men hyppigheten av deteksjon i dem er mye mindre.

Klinisk bilde
Sen diagnostisering av kolorektal kreft er forbundet med et betydelig intervall mellom sykdomsutbrudd og dets første kliniske manifestasjoner. Dette forklarer sen behandling av pasienter til leger. Selv etter at de første tegnene til sykdommen (blod i avføring, magesmerter, forsinket tarmtømming, etc.) har oppstått, går 50% av pasientene først til legen etter 6 måneder og 22% - etter 12 måneder. Leger diagnostiserer kolorektal kreft innen 2 uker etter behandling bare i 5,2%, etter 6-12 måneder - i 28,3%, etter 1 år eller mer - i 32,5% tilfeller. Ved første sirkulasjon er diagnosen kolorektal kreft kun etablert i 37%.

Hovedårsaken til sen diagnostisering av kolorektal kreft ligger i mangel på onkologisk oppfølging av leger som ikke engang foreskriver grunnforskning for påvisning av kolorektal kreft. Pasienter vender seg ofte til terapeuten (52,3%) enn til kirurgen (41,7%), men selv i 53% av tilfellene gir de ikke engang en digital rektal eksamen og sigmoidoskopi.

De viktigste kliniske manifestasjoner av kolorektal kreft kan grupperes som følger:
• forsink evakueringsfunksjonen i tykktarmen (kronisk forstoppelse), opp til delvis tarmobstruksjon;
• intestinal blødning (skjult blod i avføring eller tarmblødning);
• tenesmus (falsk trang til å avlede) - hovedsakelig når kreft er plassert i sigmoid eller endetarm;
• magesmerter (med tarmobstruksjon, spiring av kreft i naboland vev, utvikling av perifokal inflammatorisk prosess);
• palpasjon av svulsten gjennom abdominal integument (eller under en digital undersøkelse av endetarm);
• anemi (som følge av skjult eller åpen intestinal blødning), ofte med høyresidig tykktarmskreft;
• vekttap (i de sentrale stadiene av kolorektal kreft - med karsinomatose og nærvær av fjerne metastaser).

Det er ingen spesifikke, patognomoniske symptomer på kolorektal kreft. Ytterligere symptomer på kolorektal kreft. Med delvis tarmobstruksjon og alvorlig rusforgiftning oppstår: anoreksi, kvalme og oppkast, bøyning; følelse av tyngde og fylde, flatulens, vedvarende forstoppelse, av og til vekslende diaré.

Når kolorektal kreft påvirker sigmoid og rektum, er det i blandingen en blanding av blod (75-90%), noen ganger mucus og pus. Når acttefecation oppstår en følelse av ufullstendig tømming av rektum, forekommer en fremmedlegeme. I de sentrale stadiene av kolorektal kreft, mister pasienter raskt vekt, anemi, generell svakhet og rask tretthet øker.

En objektiv undersøkelse i de senere stadiene av kolorektal kreft blir observert: hudens hud og synlige slimhinner, en økning i bukets volum og palpasjon av segmenter av tyktarmdannelsen i tykktarmen. Når metastaser i leveren er bestemt hepatomegali, tett, nodulær lever; en økning i inguinal lymfeknuter, sjelden - supraclavicular og axillary.

En fingerstudie av rektum (i pasientens knel-albueposisjon) i 25% tilfeller tillater palpasjon av en svulst i sine distale områder i form av en tett formasjon, innsnevring av dens lumen; bestemme omfanget av lesjonen, mobiliteten (eller immobiliteten) av svulsten, tilstanden til cellulosen i bekkenet og bekkenet lymfeknuter; oppdager blod på hanske.

I noen tilfeller er kolorektal kreft komplisert ved massiv blødning, nedsatt tarmlidighet, perifokal betennelse, perforering av tykktarmen. Med progressiv stenos i tykktarmen, oppstår intermitterende magesmerter av varierende intensitet, øker etter hvert måltid symptomer på delvis obstruktiv tarmobstruksjon. Synkron kreft utvikler seg i 4-6% av tilfellene i andre deler av tykktarmen.

diagnostikk
I tillegg til den kliniske undersøkelsen, brukes ulike laboratorie- og instrumentmetoder ved diagnosen kolorektal kreft, hvor informasjonen varierer betydelig.

En tidlig diagnose av kolorektal kreft kan kun opprettes ved en utilsiktet sigmoidoskopi hos 2-3% av asymptomatiske pasienter. Tidlig diagnose av kolorektal kreft gjør det vanskelig for en lang periode med skjult eller maskert kurs. De mest tilgjengelige og informative screeningsmetoder for diagnose av kolorektal kreft er tester for okkult blod i avføringen.

Hemokulturtesten (Greegor-Veber Hemoccult-test) er basert på bestemmelsen av peroksidaseaktiviteten til hemoglobin (Hb) i avføring ved bruk av en prøve med guaiac harpiks. Når dette oppstår, er peroksidaseaktiviteten indikert, noe som gjør det mulig å påvise Hb-, myoglobin-, heme- og ikke-hemeperoksidaser i avføringsklipper med spesielle ferdige kartongpakker. Prøver av avføring undersøkes i 3 dager underlagt begrensninger av kosthold: utelukkelse fra kostholdet av matvarer som inneholder peroksidase (kjøtt, rå grønnsaker - reddiker, roser osv.), Samt jerntilskudd og askorbinsyre. Sensitiviteten til metoden er 53-82%.

En immunokjemisk test for okkult blod i avføringen utføres med anvendte antistoffer mot humant Hb-globin (hemagglutinasjonsmetode). I motsetning til hemokulturtesten, reagerer denne metoden ikke på tilstedeværelsen av umenneskelig peroksidase inneholdt i grønnsaker og frukt, og krever derfor ikke samsvar med dietten, noe som forenkler studien. Disse er screeningsmetoder.

Det finnes andre laboratoriemetoder for diagnose av kolorektal kreft:
• hemoporfyrintest, som er basert på reaksjonen av fluorescens av dekarboksylerte porfyriner;
• Bestemme frekvensen av celleproliferasjon ved å studere bestemte nukleære proteiner (Ki-67, PCNA, DNA polymerase). PCNA-proliferasjonsindeks (prolifererende celleukleant antigen) og Ki-67 kan tjene som kriterier for prognosen for kolorektal kreft, som indikert ved PCNA-overekspresjon.
• bestemmelse av fecal calprotectin, et kalsiumbindende protein funnet i cytoplasma av nøytrofiler, aktiverte makrofager og monocytter. Sensitiviteten til metoden er 10 ng / ml og CA 19-9> 37-40 U / ml. Diagnostisk verdi har en 10 ganger økning i CEA og 3 ganger CA 19-9. Videre kan økningen i CEA fungere som en indikator på gjentakelse av kolorektal kreft etter operasjon, og CA 19-9 indikerer risikoen for død. Som screeningsmetoder for diagnose av kolorektal kreft, er de uegnet, ettersom de øker i andre kreftsteder, så vel som i ulcerøs kolitt og Crohns sykdom.
• DNA-testing i avføring er basert på det faktum at kolorektal kreft er en sykdom av akkumulerte mutasjoner som er konsentrert i kreftvev og kan oppdages i avføring. DNA-markørpanelet inkluderer APC-, k-ras- og p53-mutasjoner; Sensitiviteten til metoden er 52%, spesifisitet - 94%.

Instrumental diagnostiske metoder
Ved diagnose av kolorektal kreft brukes fleksibel (fiberoptikk) og stiv sigmoidoskopi til å detektere svulsten i nedre tykktarmen, etablere lokalisering, lengde, vekstmønster (ekso- og endofytisk) og utføre målrettet biopsi for histologisk undersøkelse. I stedet for en biopsi, kan utrykk-imprints bli tatt fra overflaten av svulsten ved hjelp av en paralon-vattpinne for cytologisk undersøkelse på et lysbilde (diagnosen faller sammen med 95,6%)).

Kolonofibroskopi - alternativ screening for kolorektal kreft; utføres en gang med et tidsintervall på 5 år; kombinert med målrettet biopsi (følsomhet av metoden - 95%). Dette er en kostbar studie som krever spesiell tarmpreparasjon; komplikasjoner er mulige (blødning - i 0,3%, perforering - i 0,1%, spesielt hos pasienter over 60 år). Biopsi forårsaker et stort traumer til svulsten. Virtual koloskopi innebærer beregnet tomografi med analyse av det transformerte bildet, som ligner det oppnådd av et optisk koloskop. Transabdominal og endoskopisk ultrasonografi viser tilstedeværelsen av en masse i bukhulen, foki (metastaser) i leveren og lymfeknuter, spredningen av kolorektal kreft i de omkringliggende organene (ikke-invasiv metode).

Beregnet tomografi lar deg spesifisere graden av svulsterinasjon, forekomsten av metastaser i de regionale lymfeknuter (19-67%), i leveren (90-95%). Irrigoskopi og -graphing beholder sin diagnostiske verdi; De tillater deg å bestemme lokaliseringen av svulsten, lengden på lesjonen, dens oppløsning, spiring i naboorganer og vev, komplikasjoner (fistel, abscesser, tarmobstruksjon, perforering). Når eksofytisk tumorvekst avslører en fyllingsdefekt med uregelmessige konturer, innsnevring av tykktarmen, malign lindring av slimhinnen, suprastenotisk dilatasjon av tykktarmen. Bruk dobbel kontrast, multiprojektjon røntgenundersøkelse.

behandling
Kirurgisk behandling av kolorektal kreft involverer den radikale fjerningen av den primære svulsten med det drenerende lymfatiske systemet. Essensen av kirurgisk inngrep ved reseksjon av det berørte segmentet av tykktarmen (tumor, mesenteri og involvert i tumorprosessen av et organ eller vev). Ved reseksjon av et kolontsegment som er berørt av kreft, er det nødvendig å trekke seg tilbake fra kanten av svulsten i den nærmeste retning med 10-12 cm, i den distale en med 3-5 cm. Forsiktig preoperativ forberedelse er viktig: nøyaktig bestemmelse av lokalisering av kolorektal kreft, grad av kolonskader og forekomst av metastaser i regionale lymfeknuter; involvering i tumorprosessen til naboorganer og vev.

Før operasjonen foreskrives pasienter osmotiske avføringsmiddel: polyetylenglykol (forfalskning, Fortrans, 15% magnesiumsulfat: 1 spiseskje 6-8 ganger per dag), og også flytende paraffin (30 ml hver) 2-3 ganger / dag). Noen forfattere anbefaler at du bruker 3 liter avløpsoppløsning (volemisk avføringsmiddel) 18-20 timer før kirurgi. For å bekjempe høyverdig intestinal infeksjon og dysbiose i kolonet anbefaler en rekke kirurger inntak av intestinale antiseptika og antibiotika (ciprofloxacin, rifaximin) ved begynnelsen av operasjonen og i postoperativ perioden. Operasjonens art bør være individualisert: reseksjon av tykktarmsegmentet berørt av kreft; venstre sidet eller høyre sided hemikolektomi med transverzorektal anastomose; subtotal reseksjon av tykktarmen; sigmoidektomi med descendorektal anastomose, etc.

I tilfelle av rektal kreft utføres sin abdomino-perineal ekstirpasjon og opprettelsen av en kunstig låsemekanisme fra glattmuskelflappen på veggen av det distenderte kolon i perineal kolostomi, eller abdominal-anal reseksjon av endetarm brukes til å danne en koloanalær anastomose. Med komplikasjonen av kolorektal kreft og tilstedeværelsen av metastaser i leveren og andre organer, er det et behov for flertrinns multiorganoperasjoner. Nylig har spredt laparoskopisk teknologi av kirurgiske inngrep for tykktarmskreft spredt seg.

I fase II-III, er kolorektal kreft kombinert med kirurgisk behandling med adjuverende kjemoterapi og strålebehandling, noe som reduserer risikoen for tilbakefall av kolorektal kreft og utvikling av svulster av annen lokalisering. I kjemoterapi for kolorektal kreft bruker de: 5-fluorouracil (5-FU) i en enkeltdose på 425 mg / m2 intravenøst, intraarterielt og rektalt, samt leukovorin med en hastighet på 20 mg / m2 i 6 måneder etter operasjonen, og for å redusere deres toksiske virkning de foreskrives interferon a2a. Som kjemoterapi for 2. linje, er Tomudex, Elaksatin, Xeloda foreskrevet. Av den nye kjemoterapi kan narkotika kalles: calecitabin, oxalipatin, ironecan, hvor effektiviteten blir studert. Det anbefales å kombinere kjemoterapi med folsyre og immunmodulatorer (Levamisole, etc.).

forebygging
For å forebygge kolorektal kreft kan anrikning av ulike retter med diettfibre i en dose på 20-30 g / dag ha en viss verdi. Kostholdsfibre absorberer vann, svulmer, øker volumet av fekale masser og letter transitt, eliminerer funksjonell forstoppelse (64-72%) og reduserer risikoen for kolorektal kreft. Også nyttig er en diett som inneholder kalsiumkarbonat i en dose på 3 g / dag i 3-4 år. Det er blitt fastslått at ekstracellulært kalsium har en anticarcinogen effekt, som aktiverer kalsiumfølsomme reseptorer og derved øker innholdet av intracellulært kalsium, som er i stand til å hemme veksten av transformerte tarmceller og stimulere deres differensiering. Det er mulig å redusere risikoen for kolorektal kreft ved å legge folsyre (folat) til mat i 5 år i en dose på 400 μg / dag; mens risikoen for kolorektal kreft er redusert med 50%. En viss rolle i forebygging av kolorektal kreft tilhører antioksidanter (vitamin E, selen, etc.), samt moderat fysisk anstrengelse og slutte å røyke.

For narkotikaforebygging av kolorektal kreft anbefales acetylsalisylsyre og relaterte ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer: peroxikam, sulindac, etc., men de kan forårsake utvikling av erosive ulcerative lesjoner i mage-tarmkanalen. Det er å foretrekke å tildele selektive stoffer fra gruppen av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler: celecoxib (400 mg / dag, 6 måneder). Ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer blokkerer cyclooksygenase (COX-2) og lipo-oksygenase arakidonsyremetabolismeveier og syntesen av prostaglandiner og leukotriener, og hemmer også kjernefaktor kB (NFkB) og p38-kinase, som forhindrer oksidativ stress. Det antas at ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler indirekte hemmer aktiveringen av karsinogener ved å hemme peroksisomproliferasjonsreseptorer (peroksysom er en organoid av leverceller som inneholder katalase og hydrolytiske enzymer involvert i metabolisme av peroksidforbindelser).

Reduser risikoen for å utvikle kolorektal kreft hos pasienter med ulcerøs kolitt og Crohns sykdom 5-amino-salicylsyre (5-ASA) legemidler: mesalazin, salofalk og (mindre) sulfas-lasin. Ved å aktivere prosessene for apoptose av ondartede celler hemmer de proliferasjonshastigheten med 2-6 ganger. Dosen av mesalazin 1,2 g / dag i 4-6 uker. Samtidig reduseres risikoen for kolorektal kreft hos pasienter med ulcerøs kolitt betydelig.

I tilfelle av ulcerøs kolitt kombinert med primær skleroserende kolangitt, brukes ursodeoksyolsyrepreparater for å forhindre kolorektal kreft: Ursosan, Ursofalk i en dose på 10-12 mg / kg kroppsvekt / dag. Ursodeoksykolsyre reduserer innholdet av sekundære gallsyrer: deoksikoliske og litokoliske, med toksisitet og konsentrasjonen av fettsyrer i avføringen, noe som bidrar til den akselererte proliferasjonen av kolonmucøse membranceller, utviklingen av epiteldysplasi og kolorektal kreft. Problemet med kreft kreft er langt fra en endelig beslutning. Omfattende omfattende studier av onkologer (kirurger, morfologer), biokjemister, genetikere er nødvendige for å bestemme årsakene og mekanismene for utviklingen av forstadier i kolon og kolorektal kreft, samt eksogene og endogene faktorer som påvirker økningen i antall pasienter med kolorektal kreft de siste tiårene. Metoder for kirurgisk og kjemoterapeutisk behandling av kolorektal kreft og dens forebygging trenger forbedring.