NSAID-gastropati

... Tilstedeværelsen av en kombinasjon av unike egenskaper i ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAIDs): smertestillende, antiinflammatorisk, antipyretisk og disaggregerende, forårsaker ekstremt utbredt bruk på alle områder av medisin.

... NSAIDs okkuperer et spesielt sted som den hyppigst brukte og ledende i hyppig bivirkninger.

... mer enn 30 millioner mennesker i verden tar daglige NSAIDs, hvorav i 2/3 tilfeller tas denne klassen av narkotika uten resept og kontroll av lege.

... den medisososiale betydningen av problemet er slik at reumatologene ofte kaller NSAID-gastropati "den andre reumatiske sykdommen."

NSAID-gastropati (NSAID-gastropati, et uttrykk foreslått i 1986 av S. H. Roth) er en erosiv og ulcerativ lesjon av gastroduodenal sonen assosiert med inntak av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler og har et karakteristisk klinisk og endoskopisk bilde.

De kliniske manifestasjonene av NSAID-gastropati er representert av følgende symptomer: kvalme, noen ganger oppkast, en følelse av tyngde og epigastrisk smerte, oppblåsthet, anoreksi og andre dyspeptiske lidelser.

Hos ca. 50% av pasientene som lider av NSAID-gastropati, kan sykdommen oppstå med nesten ingen symptomer. Slike livstruende forhold som ulcerative erosive lesjoner av mageslimhinden og duodenalsår, blødning kan være det første og eneste tegn på patologiske forandringer i mage-tarmkanalen, noe som er spesielt viktig hos eldre pasienter. Dessuten kan ganske ofte ikke-steroide antiinflammatoriske medikamenter på grunn av egenartene av anti-prostaglandinaktivitet "maske" symptomene på patogenen i mage-tarmkanalen, noe som gjør det vanskelig å diagnostisere og behandle sykdommen.

For å forstå patogenesen av NSAID-gastropati må du først vurdere virkningsmekanismen for NSAIDs. Mekanismen for virkningen av NSAID-er den samme for alle undergrupper og legemidler basert på inhibering av enzymet cyklooksygenase (COX), som spiller en nøkkelrolle ved syntesen av metabolitter av arakidonsyre - prostaglandiner utviser proinflammatorisk effekt og er direkte involvert i termoregulering og dannelse av smerte. Ved å hemme dette enzymet, reduserer NSAIDs utseendet av betennelse. Det er to COX isoformer - COX-1 og COX-2. COX-1 regulerer syntese av prostaglandiner, som gir den fysiologiske aktiviteten til magesår, blodplater og nyrepitel. COX-2 er involvert i produksjon av prostaglandiner i området betennelse.

En av de mest fornuftige synspunkter på patogenesen av NSAIDs-gastropatier er at disse spesifikke komplikasjonene av terapi skyldes ikke-selektiv undertrykkelse av prostaglandinsyntese.

Patogenesen av NSAID-gastropati er basert på to konsepter:
• (1) Konseptet med lokal skade NSAIDs virkning: som derivater av svake organiske syrer, er de fleste NSAID ikke ionisert sure miljø i magesekken og trenge gjennom den hydrofobe membran inn i cytosol av epitelceller, føre til at utseendet av erosjoner og til og med grunne sår, hovedsakelig de øvre deler av magesekken (mekanismen indutsiroaniya gastropati spesielt relevant i løpet av de første dagene av NSAID-terapi);
• (2) cyklooksygenase-konsept (ikke-selektiv undertrykkelse av prostaglandinsyntese): hemmer den konstitusjonelle isoformen av COX-1, NSAIDs forårsaker mangel på prostaglandin II, noe som fører til en forverring av blodstrømmen i magen i magen; reduksjon av prostaglandin E2-syntese fører til en reduksjon i sekresjonen av bikarbonater og slim, til en økning i syreproduksjon, noe som øker ubalansen i beskyttelsesfaktorer og aggresjon, fremmer ulcerogenese (denne mekanismen har en forsinket utvikling).

Gitt det ovenstående, blir det klart at til og med en reduksjon i dosen av NSAID, overgangen til en rektal eller parenteral rute for administrering av NSAID og bruk av medikamenter som beskytter mage-tarmslimhinnen, ikke løse problemet med faren for NSAID-gastroduodenopatii som dette resultatet ikke er lokale og systemiske reaksjoner.

Forklaring til klausul (2)> Det er minst to cyklooksygenaseisoenzymer som hemmer av NSAIDs. Opprinnelse isoenzym - COX-1 - styrer produksjonen av prostaglandiner (PG) som regulerer integriteten av slimhinnen i mage-tarmkanalen, blodplatefunksjon og renal blodstrøm, og den andre isozymet - en COX-2 - deltar i PG-syntesen ved betennelse. Videre er COX-2 fraværende under normale forhold, men dannes under virkningen av visse vevsfaktorer som initierer inflammatorisk respons (cytokiner og andre). I denne forbindelse antas det at anti-inflammatorisk effekt av NSAIDs skyldes inhibering av COX-2 og deres uønskede reaksjoner - inhibering av COX-1. Forholdet mellom NSAIDs aktivitet når det gjelder blokkering av COX-1 / COX-2 gjør det mulig å bedømme deres potensielle toksisitet. Jo mindre denne verdien, jo mer selektiv er stoffet i forhold til COX-2 og dermed mindre giftig. For eksempel, for meloksikam hun komponerer 0,33, diclofenac - 2,2, tenoxicam - 15, piroksikam - 33 Indomethacin - 107. Inhibering av Cox (prostaglandinsyntese) resulterer også i et NSAID-gastropati gjennom demping av celleproliferasjon, ionetransport, sulfhydryl destabilisering cellemembrankomponenter og lysosomer, inhibering av syntesen av overflateaktive fosfolipider og cAMP gjennom aktivering av nøytrofiler. Disse prosessene forekommer i alle deler av gastroduadenal-sonen, men er mest uttalt i magesammensetningen, hvor tettheten av prostaglandinreseptorer er høyere, derfor er antrum den foretrukne lokaliseringen av NSAID-gastropatier.

Kriterier for diagnostisering av NSAIDs-gastropati (Forskningsinstitutt for revmatologi, Moscov, V. A. Nasonov, sammen med ansatte, 1991):
• fremveksten av akutte, vanligvis flere gastroduodenale erosjoner og / eller magesår med bruk av NSAIDs med overveiende lokalisering i magesammensetningen;
• mangel på lokal betennelse og histologiske tegn på gastritt;
• asymptomatisk eller asymptomatisk kurs og hyppig manifestasjon av komplikasjon;
• Sårets tendens til å helbrede ved avbrytelse av NSAIDs.

Risikofaktorer for NSAID-gastropati:
identifiserte risikofaktorer:
• avansert alder;
• gastroduodenale sår eller gastrointestinal blødning, andre gastrointestinale sykdommer i historien;
• tilknyttede sykdommer og syndromer (arteriell hypertensjon, hjerte-, lever-, nyresvikt) og deres behandling (angiotensinkonverterende enzymhemmere, diuretika);
• kombinert med NSAIDs inntak av antikoagulantia, glukokortikoider eller andre NSAIDs (unntatt lave doser acetylsalisylsyre);
• tar høye doser av NSAIDs;
• Varigheten av NSAID-behandlingen er mindre enn 3 måneder;
• bruk av NSAID med lang halveringstid og COX-2 ikke-selektiv.
Mulige risikofaktorer:
• Tilstedeværelse av revmatoid artritt;
• kvinnelig kjønn;
• røyking;
• drikker alkohol;
• Helicobacter pylori-infeksjon (diskuterbar).

Det antas at NSAID ikke påvirker graden av spredning av H. pylori mucosa i gastroduodenal sonen, aktiviteten og graden av betennelse i H. pylori-indusert gastritt, men kan forårsake en forverring av magesår. Alle NSAIDs (uavhengig av COX-selektivitet) reduserer helbredelsen av magesår.

Graden av risiko for å utvikle NSAID-gastropati:
• lav risiko for å utvikle NSAID-gastropati - pasienter har ingen enkelt etablert risikofaktor (de kan gis tradisjonelle ikke-selektive NSAIDs);
• moderat risiko for å utvikle NSAIDs-gastropati - pasienter har minst ett identifisert risikofaktor (man bør foretrekke TsOG-2-hemmeren);
• høy risiko for å utvikle NSAID-gastropati - har pasienter med to risikofaktorer.

Risikoen for gastrointestinal blødning er ganske høy med både målrettet kortsiktig og langvarig NSAID-behandling. Samtidig er det all grunn til å tro at det er nettopp varigheten av mottaket som er mest ansvarlig for den største fare, selv om ikke-reseptbelagte NSAIDs.

Algoritme for behandling av NSAIDs-gastropati:
• avgjøre muligheten for å avskaffe NSAIDs;
• Hvis det er en slik mulighet, bør protonpumpehemmere (PPI) i standarddoser eller H2-histaminreseptorblokkere administreres;
• Hvis det ikke er mulig å kansellere NSAIDs, foreskrive IPP;
• behandling varer fra 4 til 8 uker og kombineres med utryddelse av N. pylori i henhold til indikasjoner.

Tidlig subkardiell erosjon krever vanligvis ikke seponering av legemidler. Ved deteksjon av ulcerative lesjoner i et hvilket som helst stadium av NSAID-behandling, den mest rasjonelle eliminering av NSAID eller en COX-2-hemmere og reseptbelagte IPP (omeprazol, lansoprazol) i standarddosen (på lang sikt - misoprostol). Det samme gjelder når det ikke er mulig å slutte å ta NSAID. Ved behandling av NSAID-indusert dyspepsi (ingen gastropati) angivelse IPP tillatt i standarddose (men ikke misoprostol som i de to første ukene det ofte forårsaker magesmerter, diaré, i slike tilfeller, er enkeltdose på 200 ug halvert, og metroragi forekomst hos postmenopausale kvinner tvinger til å avbryte stoffet).

Forebygging av NSAID-Gastropati

Forebygging av tidlig NSAID-gastropati: bruk av NSAID i rektal suppositorier, injeksjoner og enteriske tabletter, aktuell NSAID-behandling (bruk av salver, kremer, geler på de berørte leddene etc.).

Forebygging av NSAIDs-gastropati i henhold til storskala kontrollerte studier:
• utvalg av COX-2 inhibitorer;
• eller valg av minimalt toksiske konvensjonelle NSAID (ibuprofen, diklofenak) i lave doser;
• bruk av en kombinasjon av tradisjonelle NSAIDs med en syntetisk prostaglandinanalog (misoprostol);
• eller bruk av en kombinasjon av tradisjonelle NSAIDs med noen PPI i en standard dose.

Når halsbrann, smerte i den epigastriske regionen, viser kvalme eller forværring av pasienter som tar NSAIDs, eller forverres, er EGDS vist å avgjøre den videre taktikken til pasientstyring, muligheten for ytterligere NSAID-behandling. Det bør også tas i betraktning at det ikke er korrespondanse mellom de kliniske manifestasjonene av NSAIDs-gastropati og endoskopiske "funn", derfor endoskopisk kontroll, spesielt i de tidlige stadier av behandling (de første 1-2 månedene), er en obligatorisk og tilstrekkelig metode for forebygging av alvorlige komplikasjoner.

NSAID gastropati: hvordan å unngå det

Erosive og ulcerative lesjoner i mage-tarmkanalen, forårsaket av ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer, representerer et alvorlig medisinsk og sosialt problem. Disse inkluderer NSAID-gastropati, hvor slimhinnen i den øvre delen av fordøyelseskanalen er skadet.

Hver dag tar NSAIDs over hele verden et stort antall mennesker, ifølge statistikk, over 30 millioner. Imidlertid kan disse tallene ikke betraktes som pålitelige, da 2/3 av alle pasientene kjøper disse legemidlene på apotek uten resept og er derfor ikke tatt hensyn til hvor som helst.

Personer med revmatoid artritt tar systematisk NSAID, de står for ca 70%. Mindre vanlige er disse legemidlene foreskrevet for slitasjegikt, osteokondrose, gikt, psoriasisartritt og andre kroniske smertesyndrom.

Predisponerende faktorer

Utbredelsen av gastroduodenal skade ved systematisk bruk av narkotika med antiinflammatorisk aktivitet er svært høy. Samtidig øker risikoen for gastropati med nesten 4 ganger, og risikoen for gastrointestinal blødning - med 9 ganger. Ved gastroskopi oppdages erosjon og ulcerative defekter hos 50% av pasientene som tar NSAIDs.

Imidlertid forekommer ikke NSAID-gastropati hos alle pasienter. Noen mennesker kan ta medisiner av denne gruppen i lang tid uten noen spesiell helsehelse, mens andre derimot bruker et bestemt antiinflammatorisk legemiddel i lav dose eller kort tid, er utsatt for utvikling av erosiv og ulcerativ skade på fordøyelseskanalen. Derfor er det i klinisk praksis identifisert faktorer hvis tilstedeværelse hos en pasient øker risikoen for å utvikle gastropati:

1. Eldre alder (65 år og eldre).
2. Tidligere overført peptisk sår.
3. Samtidige sykdommer (iskemisk hjertesykdom, arteriell hypertensjon, etc.).
4. Røyking.
5. Samtidig inntak av kortikosteroider, cytostatika, antiplatelet midler.
6. Lang behandling med NSAID i høye doser eller en kombinasjon av legemidler fra denne gruppen.

Utviklingsmekanismer

Den direkte årsaken til NSAID-gastropati er den negative effekten av medisiner i denne gruppen på mage-tarmkanalen i mage-tarmkanalen.

Hovedmekanismen for skadelig effekt av NSAID er blokkaden av enzymet cyklooksygenase. Det skal bemerkes at dette enzymet har to isomerer, TSOG1 og TSOG2. Bivirkningen av NSAID er forbundet med den første av dem.

• TsOG2-blokkad forårsaker en anti-inflammatorisk og smertestillende effekt, som er grunnlaget for bruken av disse legemidlene i reumatologi og nevrologi.
• Inhibering av sekresjon av TSOG1 fører til en reduksjon i syntesen av prostaglandiner i slimhinnen, noe som fører til økt aggressivitet i magesaften og svekkelse av lokale beskyttelsesfaktorer.

Ved langvarig NSAID-administrasjon aktiveres lipidperoksydasjon med akkumulering av frie radikaler i vev, og syntesen av nitrogenoksyd undertrykkes, som også spiller en viktig rolle i utviklingen av gastropati.

Kliniske manifestasjoner

I de fleste tilfeller har erosjoner og sår i mage eller tolvfingertarm, forårsaket av bruk av NSAID, et asymptomatisk eller lite symptomløst kurs. Dette skyldes smertestillende og antiinflammatoriske virkninger av slike legemidler. Bare en del av pasientene søker medisinsk hjelp og klager over:

Asymptomatiske former for denne patologien debuterer ofte fra klinikken i gastrointestinal blødning. De utvikler oppkast som kaffegrunn og svarte avføring. Dette er ledsaget av hemodynamiske lidelser med hypoksi og nedsatt blodtilførsel til vitale organer. Videre er disse pasientene ofte for sent til å søke medisinsk hjelp og fortsetter å ta NSAIDs på bakgrunn av blødning, hvilket ytterligere forverrer situasjonen.

En annen like alvorlig komplikasjon av latent forløb av NSAID-gastropati er perforering av såret med utvikling av akutt peritonitt.

diagnostikk

Ved diagnostisering av NSAID-gastropati er et spesielt sted okkupert ved endoskopisk undersøkelse av de øvre delene av fordøyelsesslangen. Det er denne diagnostiske metoden som gjør det mulig å undersøke slimhinnen i spiserøret, magen og tolvfingertarmen og identifisere patologiske endringer der:

• hyperemi og ødem;
• Tilstedeværelse av punktblødninger, erosjoner eller sår.

Med tanke på muligheten for et asymptomatisk forløb av denne patologien, bør gastroskopi utføres på alle pasienter som tar NSAIDs i lang tid og har risikofaktorer minst en gang i 6 måneder (oftere om nødvendig).

Påvisning av defekter i slimhinnen i magen eller tolvfingertarmen krever en differensialdiagnose med:

• magesårssykdom;
• primær ulcerøs form for kreft.

Dette tar hensyn til arten og alvorlighetsgraden av klager, sykdommens historie, dataene om objektiv undersøkelse. For å klargjøre diagnosen kan en ytterligere ultralydsundersøkelse av bukorganene, beregnede eller magnetiske resonansbilder foreskrives.

behandling

De viktigste retningene for NSAID gastropati behandling er:

1. Kansellerer et ulcerogent stoff (om mulig) eller erstatter det med en annen, tryggere.
2. Utnevnelse av narkotika som fremmer helbredelse av sår og eliminering av patologiske symptomer.

Først og fremst, foreskriver legemidlet fra gruppen av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, tar doktoren hensyn til hans sikkerhet for pasienten, fordelen er gitt til de legemidlene som har minimal effekt på mageslimhinnen eller ikke har det i det hele tatt. Disse stoffene inkluderer:

• selektive COX-2 hemmere (Nimesulide, Meloxicam);
• svært selektive blokkere COX-2 (alle Coxibs).

Slike rusmidler er foreskrevet for pasienter med NSAID-gastropati, hvis behandlingen ikke kan kanselleres.

Følgende medisiner brukes til å eliminere erosive og ulcerative lesjoner:

1. Syntetiske analoger av prostaglandiner (Misoprostol, Enprostil).
2. Moderne antisekretoriske midler: Protonpumpehemmere (Omeprazol, Rabeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol) og H2-histaminreceptorblokkere (Ranitidin, Famotidin).

I tillegg kan gastroprotektorer (De-Nol, Sukrat-gel) og beleggmidler (Almagel, Fosfalyugel) foreskrives.

Varigheten av behandlingen bestemmes individuelt, men er ikke mindre enn 4 uker.

En lovende retning for å løse dette problemet er syntese av NSAIDs, beriket med nitrogenoksyddonor, som bør forhindre ulcerogene virkninger av disse legemidlene. Et slikt stoff finnes allerede. Forskning på effektivitet og sikkerhet fortsetter.

Måter å hindre NSAID-gastropati

Utviklingen av metoder for forebygging av NSAID-gastropati er en viktig retning i medisin. For å forhindre denne tilstanden eller i det minste redusere risikoen for utvikling er mulig. De viktigste områdene for forebygging av narkotikarelatert gastropati er:

1. Bruk av selektive og svært selektive stoffer fra gruppen av NSAIDs.
2. Reseptbeløpet for disse legemidlene i de minste effektive doser og kortest mulig kurs.
3. Taktikk for bruk av NSAIDs med unngått kombinasjon av to eller flere legemidler fra denne gruppen.
4. Medisinsk behandling overvåkning og rutinemessige endoskopiske undersøkelser.
5. Tar medisiner etter måltider
6. Forbedring av NSAID doseringsformer: rektal suppositorier, løsninger for parenteral administrering, patcher (reduserer risikoen for gastropati bare i de første to ukene av behandlingen).
7. Forebyggende behandling med antisekretoriske legemidler.

Hvilken lege å kontakte

Hvis en pasient tar en aspirin, diklofenak, ibuprofen eller lignende medisiner i lang tid, bør han regelmessig besøke en lege eller en gastroenterolog. Om nødvendig gjennomgår slike pasienter fibrogastroduodenoskopi (FGDS).

Hvis du ikke tar hensyn til magesmerter når du bruker NSAID, øker risikoen ytterligere:

• magesår;
• bløder fra det;
• perforering i bukhulen med utvikling av peritonitt.

Deretter er det nødvendig med en akutt kirurgisk operasjon.

konklusjon

Pasienter som på grunn av deres helsetilstand er tvunget til å ta NSAID systematisk, bør informeres om mulige komplikasjoner og tiltak for å forhindre dem. Ofte har ukontrollert behandling med antiinflammatoriske stoffer og pasientens uvitenhet om bivirkningene og tegn på komplikasjoner uønskede konsekvenser.

Gastropatier forårsaket av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler

Foreløpig er gastropati anerkjent som en av de vanligste alvorlige komplikasjonene ved terapi med ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAIDs). Begrepet "NSAID-gastropati" ble foreslått i 1986 for å skille den spesifikke lesjonen av mageslimhinnen som oppstår ved langvarig bruk av NSAIDs fra det klassiske magesåret. Den utbredte bruken av NSAID (inkludert som reseptbelagte legemidler) på den ene side og behovet for deres langsiktige eller kontinuerlige bruk, derimot, forårsaker spredning av NSAIDs-gastropati. Data fra nyere studier viser at erosive og ulcerative lesjoner i den øvre gastrointestinale delen er observert, ifølge ulike kilder, hos 20-40% av pasientene som regelmessig tar NSAIDs. I alderen øker forekomsten av duodenale sår hos 30% av pasientene som tar NSAIDs. For eksempel for pasienter med revmatoid artritt som tar NSAID i lang tid, er risikoen for sykehusinnleggelse eller død på grunn av gastroenterologiske problemer estimert til 1,3-1,6% per år, noe som gjør at vi kan vurdere gastrointestinale komplikasjoner som en av de hyppige årsakene til død i denne sykdommen.

Det kliniske bildet av NSAID-indusert gastropati er preget av ubalanse mellom symptomene og alvorlighetsgraden av endoskopiske endringer. I en rekke pasienter som rapporterer smerte eller følelse av tyngde i epigastrisk region, blir kvalme, noen ganger oppkast, halsbrann og andre dyspeptiske forstyrrelser, detekteres små endringer i slimhinnen under endoskopi. Tvert imot, i nærvær av flere erosjoner og sår i mage- og duodenalsår, er NSAID-gastropati ofte asymptomatisk, og derfor er det risiko for alvorlige komplikasjoner som blødning og perforering, som ofte er dødelige.

Den viktigste mekanismen for utvikling av erosive og ulcerative lesjoner i mage-tarmslimhinnen er knyttet til blokkering av syntese av prostaglandiner (PG) NSAIDs. Nedgangen i syntesen av PG fører til en reduksjon i syntesen av slim og bikarbonater, som er hovedbeskyttelsesbarrieren av mageslimhinnen mot aggressive faktorer av magesaft. Når du tar NSAID, reduseres prostacyklin og nitrogenoksydnivåer, noe som påvirker blodsirkulasjonen negativt i den submukosale tarmkanalen og skaper en ekstra risiko for skade på magehinnen i mage og tolvfingertarm. Endring av balansen mellom beskyttende og aggressive miljøer i magen fører til dannelse av sår og utvikling av komplikasjoner: blødning, perforering, penetrasjon.

NSAID har muligheten i det sure magemiljøet til direkte å trenge inn i cellene i slimhinnen, forstyrre slimhindebikarbonatbarrieren og forårsake revers diffusjon av hydrogenioner, og har dermed en direkte "kontakt" skadelig effekt på overflateepitelceller. I denne forbindelse er den spesielle fare den såkalte. sure NSAIDs. Et av hovedpunktene i patogenesen av kontaktvirkningen av NSAIDs kan være blokkering av mitokondrieenzymsystemene i epitelceller, forårsaker en forstyrrelse av oksidative fosforyleringsprosesser og fører til utvikling av en kaskade av nekrobiotiske prosesser i cellene. Dette manifesteres av en reduksjon i slimhindecellernes motstand til de skadelige effektene av syre og pepsin og en reduksjon i deres regenerative potensial.

Det er flere faktorer som øker risikoen for å utvikle magesår og deres komplikasjoner ved utnevnelse av NSAIDs. Disse inkluderer: alder over 65 år; en historie med magesårssykdom; store doser og / eller samtidig administrering av flere NSAIDs; samtidig GCS-terapi; varighet av behandlingen Tilstedeværelsen av sykdommen, som krever langvarig bruk av NSAIDs; kvinnelig kjønn; røyking, alkoholinntak; Tilstedeværelsen av H. pylori. Hyppigheten av alvorlige komplikasjoner i mage-tarmkanalen er spesielt høy og når 9% innen 6 måneder etter å ta stoffene hos pasienter med flere risikofaktorer.

Dermed øker risikoen for erosive og ulcerative lesjoner i mage-tarmkanalen hos pasienter som tar NSAIDs og glukokortikosteroider, med 10 ganger. Den økte muligheten for komplikasjoner kan forklares ved den systemiske virkningen av GCS: ved blokkering av enzymet fosfolipase A2, hemmer de frigivelsen av arakidonsyre fra fosfolipider av cellemembraner, noe som fører til en reduksjon i dannelsen av PG.

Det overveldende flertallet av tilfeller av utvikling av alvorlige gastrointestinale komplikasjoner er observert hos personer med risikofaktorer for NSAIDs-gastropati, derfor er de vist aktive forebyggende tiltak. Av avgjørende betydning er rationell bruk av NSAID, idet man tar hensyn til egenskapene til den kliniske situasjonen og farmakologiske egenskaper av legemidler. NSAID bør alltid foreskrives i de minste dosene som er nødvendige for å oppnå en terapeutisk effekt, muligens unngå kombinasjoner med legemidler som kan øke risikoen for utvikling av gastrointestinale komplikasjoner (lave doser ASA, antikoagulanter, glukokortikosteroider).

Antisekretoriske legemidler okkuperer for øyeblikket et sentralt sted i forebyggelsen av NSAIDs gastropati. De er forente av evnen til å undertrykke produksjonen av saltsyre og pepsin på grunn av effekten på parietal og obladochnye-cellene i magen. Dermed reduserer de skadelig effekten av syre-peptisk faktor - hovedfaktoren av "aggresjon" i patogenesen av ulcerativ-erosiv skade på slimhinnen i det øvre GI-området. Bruk av antacidmedikamenter og sukralfat som gastroprotektive midler er ikke hensiktsmessig, da effektiviteten ikke overskrider placebo-effekten. Det samme gjelder bruk av standarddoser med H2-blokkere for å forhindre forekomst eller gjentagelse av magesår og erosjoner i magen, selv om de reduserer risikoen for utvikling av duodenal patologi betydelig. Og selv om mange års erfaring har vist at disse er relativt lavt toksiske og sikre medisiner (LS), "rebound syndrome" og langt fra fullstendig blokkering av magesekresjon, tillater de ikke å bli mye brukt som middel for å forhindre utvikling av NSAID-gastropatier. Og bare bruk av en relativt ny klasse medisiner som direkte blokkerer H +, K + -ATPase - protonpumpen til parietalcellen, som et resultat av de kraftigste antisekretoriske effektene bidrar til effektiv behandling og forebygging av NSAID-gastropatier. Disse legemidlene kom nylig inn i legens arsenal: Den første protonpumpehemmeren (PPI), omeprazol, dukket opp i 1988, ble lansoprazol, pantoprazol og rabeprazol opprettet. Esomeprazole (2000) var den nyeste utviklingen - IPP, som er et produkt av stereoselektiv syntese teknologi og er en optisk monoisomer. PPI er benzimidazolderivater. De avviger fra hverandre i strukturen av radikaler på pyridin- og benzimidazolringene. Handlingsmekanismen for ulike representanter for denne klassen er den samme, forskjellene vedrører hovedsakelig farmakokinetikk og farmakodynamikk.

IPP blokkerer både basal og stimulert magesekresjon, i motsetning til histamin H2-reseptorblokkere, som undertrykker overveiende basal magesekresjon. Etter avskaffelsen av IPP beholdes komplett blokkering av magesekresjon i 7-10 dager. Kun IPP-er kan i standardmodus gi de fleste pasientene tilstrekkelig vedvarende og langvarig undertrykkelse av magesekresjon, noe som er nødvendig for optimal behandling på pH> 3,0 - pH> 5,0 i minst 16-18 timer per dag.

En av representantene til den nye generasjonen IPP er pantoprazol (Controloc). Kontrolok er det eneste legemidlet fra IPP som ikke er inkludert i kjente metabolske veier for interaksjon med andre legemidler. Mange pasienter sammen med antisekretoriske midler tar også andre stoffer. De alvorligste konsekvensene av polypragmasy er økt risiko for bivirkninger og samspillet mellom de medikamenter som er tatt. Så når du tar to legemidler, er den potensielle risikoen for interaksjonen 6%, og når du tar fem - 50%. For å forhindre disse bivirkningene (uavhengig av antall samtidige medisiner tatt), er det å foretrekke å ta stoffet, potensielt svakt samspillet med andre legemidler. I praksis er forskjellene mellom PPI med hensyn til deres kliniske effekt ved ekvivalente doser liten. Derfor blir deres individuelle evne til å inngå stoffinteraksjoner en viktig faktor som må vurderes når de bestemmer seg for utnevnelse av et stoff. I studier med friske frivillige og pasienter viste ingen betydelige metabolske interaksjoner i anvendelsen av pantoprazol i kombinasjon med syrenøytraliserende, fenazon, koffein, karbamazepin, cinacalcet, klaritromycin, cyklosporin, diazepam, diclofenac, b-atsetildigoksinom, etanol, glibenklamid, natrium levotyroksin, metoprolol, naproxen, nifedipin, vedvarende frigivelse, orale prevensiver, fenprocoumon, fenytoin, piroxicam, takrolimus, theofi llinom eller warfarin.

Pantoprazol (Kontrolok) har en høy biotilgjengelighet (77%), som fra og med den første dosen har en markert undertrykkelse av sekresjonen av saltsyre. Legemidlet har en konstant lineær forutsigbar farmakokinetikk. Dette muliggjør optimal behandling, som tilsvarer alvorlighetsgraden av sykdommen og pasientens generelle tilstand. Kontrolok lang undertrykker dannelsen av saltsyre, noe som gjør det mulig å redusere sekresjonen gjennom dagen. Legemidlet har den lengste halveringsperioden for utskillelsen av saltsyre (opptil 45,9 timer) sammenlignet med omeprazol (opptil 27,5 timer) og lansoprazol (opptil 12,9 timer). Dette skyldes sin spesifikke binding til cysteinen som ligger i 822. posisjon, som er nedsenket i transportdomenet til magesyrepumpen. Langvarig (opptil 5 år) inntak av Kontrolok (hovedsakelig i en dose på 40 eller 80 mg / dag) økte eller økte tettheten av ECL-celler i magen. Kontrolok-tablettdobbelskjellet, hvis produksjonsteknologi er beskyttet av et europeisk patent, gir en forutsigbar varighet av handling, et høyt effektivitetsnivå og en optimal sikkerhetsprofil ved hver mottakelse.

Når du foreskriver NSAIDs og blodplateagenter, må legen derfor alltid veie risikoen og fordelene ved behandling. Det bør huskes at noen NSAIDs, ASA, klopidogrel og andre antiplatelet midler øker risikoen for erosive og ulcerative lesjoner i mage-tarmkanalen, samt sannsynligheten for ulcerøs blødning og perforering. Utnevnelse av IPP reduserer denne risikoen betydelig. Sunn fornuft og individuell tilnærming til pasienten er fortsatt nøkkelen i utnevnelsen av NSAID-behandling.

Ekaterina Grishchenko, PhD., Doctor-Gastroenterolog

Gastropati assosiert med å ta ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer: patogenese, behandling og forebygging (V. A. Isakov Institutt for gastroenterologi MONIKI dem. MF Vladimirsky)

I løpet av arbeidstiden (mandag, ons, fre: fra kl. 08.30 til 13.00, fra kl. 14.00 til 17.30, tirsdag, torsdag: kl. 8.30 til 12.30, fra kl. 14.30 til 17.30).

For andre spørsmål, vennligst kontakt InfoTechService på telefon: +7 (727) 222-21-01

Korrespondenter til fragmentet Legg til et bokmerke Vis bokmerker Legg til en kommentar

Gastropati assosiert med å ta ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler: patogenese, behandling og forebygging

Institutt for gastroenterologi MONIKI dem. M.F. Vladimirsky

Blant reseptbelagte legemidler foreskrives ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAIDs) oftere enn stoffer fra andre grupper. Det antas at i utviklede land tar hver syvende innbygger NSAIDs [3]. Den utbredte bruken av NSAID gjenspeiler den høye forekomsten av sykdommer i ledd og bindevev, samt den økende bruken av denne gruppen medisiner for symptomatisk behandling av ryggsmerter, forkjølelse, etc. Siden 1970-tallet har antall NSAIDer økt dramatisk over hele verden. og deres doseringsformer, og mange av dem har blitt OTC, noe som i seg selv også førte til en kraftig økning i forbruket.

De fleste av de uønskede effektene av NSAID forekommer i mage-tarmkanalen (erosjon og sår). De mest alvorlige komplikasjonene er blødning og perforering, som hovedsakelig bestemmer dødeligheten forbundet med bruk av disse legemidlene. I USA er dødeligheten fra komplikasjoner av NSAID-behandling betydelig høyere enn fra astma eller multiple myelomer, og øker med alderen [14]. I Russland ble 989 tilfeller av akutt gastrointestinal blødning analysert; 34,9% av dem var assosiert med å ta NSAIDs [2]. I de fleste tilfeller er sår og erosjon lokalisert i mage og tolvfingre, men de kan utvikles i alle deler av mage-tarmkanalen. Det antas at skade på mage og / eller tolvfingre når det tas NSAID i omtrent en av fem pasienter [15]. Det er etablert risikofaktorer for deres forekomst som gjør reell forebygging av disse endringene (tabell 1).

Risikofaktorer for skade på slimhinne i mage og / eller tolvfingre mens du tar NSAIDs

Alder> 60 år. Ulcer eller blødning i historien. Behandling med glukokortikoider eller antikoagulantia. Høye doser av NSAID eller samtidig bruk av flere stoffer. Samtidig sykdom (CHD, etc.)

Varighet av NSAIDs Infeksjon N. pylori Dyspepsi med NSAIDs tidligere Svært reumatoid artritt med begrenset mobilitet Røyking

Uavhengig av lokalisering av lesjoner i mage-tarmkanalens slimhinne, er mekanismer for skadelig virkning av NSAIDer de samme. De kan deles i to kategorier: (1) avhengig av cyclooxygenase (COX) hemming og (2) uavhengig av denne virkningen av NSAIDs. Den andre kategorien inkluderer den direkte effekten av stoffet på slimhinnen. Inhibering av COX (de fleste NSAID-er ikke selektive, det vil si undertrykke COX-1 og COX-2) fører ikke bare til reduksjon i betennelse på grunn av undertrykkelse av COX-2-aktivitet, men dessverre til virkningene forbundet med undertrykkelse av COX-1. Sistnevnte gir syntesen av prostaglandiner i mageslimhinnen, som regulerer sekresjonen av beskyttende slim og bikarbonater og full blodstrøm. Faktisk er COX-1's hovedfunksjon å beskytte slimhinnen mot skade ved aggressivt mageinnhold. Ved behandling med selektive COX-2-hemmere (celecoxib og andre), reduserte hyppigheten av skade på slimhinnene i mage-tarmkanalen flere ganger i forhold til det ved bruk av ikke-selektive NSAIDs

NSAID-gastropati

NSAID-gastropati er en patologisk forandring i mageslimhinnen forårsaket ved å ta ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Sykdommen manifesteres av "sulten" eller nattlig smerte i epigastrium, kvalme, halsbrann, flatulens. I halvparten av tilfellene er symptomene på sykdommen fraværende eller mild. Diagnose av gastropati er basert på å identifisere forholdet mellom patologiske symptomer med starten av NSAID, endoskopi data og gastrografi. Ved behandling, kansellerer NSAIDene, om mulig, forskrive H2-blokkere, protonpumpehemmere, prostaglandin E1-analoger. Ved utvikling av komplikasjoner utføres kirurgi, noe som tyder på å stoppe blødning, sutere defekten eller reseksjonen av magen.

NSAID-gastropati

NSAID-gastropati (ikke-steroidal gastropati) er en lesjon i det øvre gastrointestinale systemet, som utvikler seg i nærvær av NSAIDs. Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler er den mest populære gruppen medikamenter som brukes til å lindre betennelse og redusere smerter i reumatologisk, kardiologisk og kirurgisk praksis. I løpet av de siste 10 årene har forbruket av ikke-steroide legemidler økt med 3 ganger. Begrepet "NSAID-gastropati" ble først foreslått i 1986 av den amerikanske forskeren S. Roth for å betegne skader på mageslimhinnen under NSAID-terapi, bortsett fra mangler i magesårssykdom. Ikke-steroidal gastropati utvikler hos 30% av pasientene som tar NSAID i lang tid. Det overveldende flertallet er eldre og senile personer.

Årsaker til NSAID-gastropati

Sykdommen oppstår ved kontinuerlig behandling med ikke-steroide legemidler i 4 uker eller mer. Det er en rekke tilleggsfaktorer, hvorav forekomsten øker risikoen for gastropati. Disse inkluderer:

• Alderdom På grunn av aldersrelaterte endringer i mage-tarmkanalen (reduksjon i antall sekretoriske celler, reduksjon i produksjonen av saltsyre og mage-enzymer, reduksjon i motorfunksjon, atrofiske forandringer i magesekken), øker sannsynligheten for å utvikle gastropati mens NSAID er tatt.
• Peptisk sår i historien. Godkjennelse av ikke-steroide legemidler har en negativ effekt på kompromittert slimhinne, forårsaker gjentatte erosive forandringer. Tilstedeværelsen av Halicobacter pylori forverrer sykdomsforløpet, forårsaker dannelsen av sårdannelser.
• Høy medikamentbelastning (høye doser, langvarig behandling og / eller fellesadministrasjon av flere NSAIDs). Overskridelse av anbefalt daglig dose øker risikoen for gastropati 4 ganger. Når kombinert inntak av ulike NSAIDs er bivirkninger av legemidler oppsummert. Maksimal risiko for gastropati er observert i den første måneden av bruk av medisiner. Sannsynligheten reduseres litt. Dette fenomenet kan forklares ved tilpasning av mage-tarmslimhinnen til virkningen av NSAID.
• Kombinasjonen av NSAIDs med andre legemidler. Den kombinerte bruken av NSAID og glukokortikosteroider øker risikoen for å utvikle gastrointestinale lesjoner flere ganger. Ved å ta NSAIDs med antikoagulant terapi øker sannsynligheten for erosiv blødning.
• Kvinne sex Ifølge statistikker bruker kvinner oftere og ikke alltid forsvarlig ikke-steroid medisiner (for menstruasjonssmerter, hodepine mot bakgrunn av tretthet og stress).
• Dårlige vaner. Røyking og alkohol har en skadelig effekt på gastroduodenal slimhinne, forårsaker irritasjon og betennelse. Uønskede avhengigheter i kombinasjon med bruk av NSAID øker risikoen for erosive ulcerative forandringer.

I moderne gastroenterologi estimeres sannsynligheten for forekomsten av sykdommen basert på antall risikofaktorer hos en pasient som tar NSAIDs. Gradasjon bestemmer sannsynligheten for dannelsen av NSAIDs-gastropati og tilhørende komplikasjoner. Det er 3 grader av risiko:

1. Høy. Det antyder at det er 2 eller flere risikofaktorer og / eller kompliserte magesår tidligere. Pasienter anbefales å unngå forskrivning av NSAIDs. Om nødvendig bør ikke-steroide legemidler foreskrives med forsiktighet: i minimumsdosen under "dekselet" til beskyttelsesbehandling.
2. Moderat. Dannet med samtidig eksponering for 1-2 risikofaktorer, med et ukomplisert sår i historien. Ved forskriving av NSAIDs, bør pasientene motta beskyttelsesbehandling.
3. Lav. Det innebærer fravær av risikofaktorer. I dette tilfellet krever pasienter ikke utnevnelse av profylaktiske legemidler.

patogenesen

Moderne ideer om arten av utviklingen av NSAID-gastropati basert på cyklooksygenase teori. Virkningsmekanismen for ikke-steroide legemidler er å hemme enzymet cyclooxygenase (COX), som spiller en viktig rolle i syntesen av prostaglandiner (PG) - inflammatoriske mediatorer. Inhibering av COX-produksjon fører til en reduksjon av betennelse. Det finnes 2 typer enzym: COX-1 og COX-2. Den første påvirker syntesen av PG, som regulerer integriteten til mage-tarmslimhinnen, blodplatefunksjonen og graden av nyreblodstrømning. Den andre tar del i syntesen av PG direkte i fokus på betennelse.

Den toksiske effekten av NSAID er forbundet med ikke-selektiv undertrykkelse av drivhusgasser. Hvis en reduksjon i COX-2-produksjonen fører til redusert inflammasjon, fører hemming av COX-1 til en forverring av slimhinnets mikrosirkulasjon og ernæring, og en nedgang i beskyttelsesfunksjonen hovedsakelig i magesammensetningen. Forstyrrelser av trofisme fører til dannelse av uttrykk og erosjon. Den systemiske effekten av NSAIDs er ikke avhengig av måten medisiner tas på (oral, parenteral, rektal). I de første dagene av medisinering utvikles en lokal toksisk effekt på mageslimhinnen. Når oral bruk av NSAIDer transformeres i det sure miljøet i magen og går inn i epitelceller, forårsaker ødeleggelsen. På stedet for celleskader dannet mikroerosjon.

Symptomer på NSAID-gastropati

De kliniske manifestasjonene av sykdommen er forskjellige. I 40-50% av tilfellene er patologien asymptomatisk, og sykdommen kan diagnostiseres i utviklingsstadiet av komplikasjoner. I andre tilfeller kvalme, følelse av tyngde og smerte i epigastriske regionen, flatulens, tap av appetitt. Smerten oppstår på tom mage, ofte om natten. Legg merke til uoverensstemmelsen mellom resultatene av endoskopisk forskning og det kliniske bildet av sykdommen. I en rekke pasienter, i fravær av smerte og dyspeptiske symptomer, er det registrert flere sårdannelser i mageslimhinnen, og omvendt, hos pasienter med alvorlige symptomer, er det ingen endoskopiske endringer i slimhinnen.

komplikasjoner

Den hyppigste komplikasjonen av sykdommen er blødning fra sår. I mangel av nødhemostatiske tiltak kan denne tilstanden føre til utvikling av hemorragisk sjokk og død. Ulcerperforering fremmer penetrering av mageinnhold i bukhulen, noe som fører til utvikling av peritonitt. Når toksiner kommer inn i blodet, dannes en alvorlig forgiftning. Langvarig peritonitt med tegn på suppuration kan føre til penetrasjon av patogene mikroorganismer i blodet og forekomsten av sepsis.

diagnostikk

På grunn av variabiliteten av symptomer, uoverensstemmelser i det kliniske og endoskopiske bildet av sykdommen, gir diagnosen NSAID-gastropati betydelige vanskeligheter. Ved diagnose er det tilrådelig å gjennomføre følgende studier:

1. Undersøkelse av gastroenterologen. En spesialist etter spørsmål og innsamling av anamnese viser en klar sammenheng mellom utviklingen av symptomer på sykdommen og starten av NSAID.
2. Øvre endoskopi. EGD tillater å bestemme lokaliseringen og alvorlighetsgraden av erosiv prosessen, antall sårdannelser og tilstanden til mage-tarmslimhinnen. NSAID-indusert erosjon er preget av overveiende antral lokalisering, liten størrelse, mangel på betennelsesendringer og histologiske tegn på gastritt. I løpet av studien utføres en biopsi av sår og erosjoner for morfologisk forskning. Med utviklingen av en liten blødende endoskopist utfører kirurgisk hemostase.
3. Røntgen av magen i kontrast. Brukes når det er umulig å utføre EGD. For det beste resultatet utføres dobbelt kontrast, ved hjelp av hvilken en slimhinnefeil er visualisert i form av en kontrastflate på mageveggen.
4. Laboratorieundersøkelser. De spiller en mindre rolle i diagnosen gastropati. Hvis du mistenker en infeksjon med Helicobacter, foreskrives tester for påvisning av bakterier (ELISA, PCR, biopsiforskning, etc.). For å utelukke blødning, utfør fekal okkult blodanalyse. pH-metry gjør det mulig å bestemme surheten i magesaft og oppdage aggressive risikofaktorer.

Differensiell diagnose av patologi utføres med magesår. Nonsteroid gastropati påvirker ofte øvre gastrointestinale kanaler og, i motsetning til klassisk GAB, forekommer hos eldre. Sykdommen er forskjellig fra maligne svulster i magen, Zollinger-Ellison syndrom. For å utelukke sammenhengende patologi i leveren, bukspyttkjertelen, galleblæren, utføres en abdominal ultralyd.

Behandling av NSAID-gastropati

Behandling av sykdommen er rettet mot epitelisering av den erosive ulcerative defekten, korreksjon av NSAID-terapi, forebygging av komplikasjoner av sykdommen. Først av alt er det nødvendig å løse problemet med å kansellere et ikke-steroidalt antiinflammatorisk legemiddel. Hvis denne muligheten eksisterer, blir pasienten vist bruk av andre og tredje generasjons H2-reseptorblokkere. Hvis det ikke er mulig å avbryte NSAID, er protonpumpehemmere (PPI) foreskrevet for pasienten. Terapi utføres kontinuerlig i 1-2 måneder. For profylakse og behandling brukes E1-prostaglandinanaloger, som har en cytoprotektiv effekt, øker dannelsen av mucus i magen, undertrykker nattlig og stimulert (mat, histamin) sekresjon. Ved identifisering av Helicobacter pylori utføres utryddelsesbehandling med antibakterielle stoffer.

Ved komplikasjoner (blødning, perforering) utføres kirurgisk inngrep. For å stoppe blødning endoskopisk hemostatisk tiltak utføres med samtidig parenteral administrering av koagulanter. Ved massiv blødning utføres store ulcerative defekter, sårperforering, ekskisjon og suturering av defekten, gastrektomi, gastroenterostomi.

Prognose og forebygging

Med riktig bruk av NSAIDs, rettidig identifisering av risikofaktorer og gjennomføring av medisinsk forebygging av gastropati, er prognosen for sykdommen gunstig. Ukontrollert inntak av ikke-steroide legemidler, en lang sykdomssykdom med utvikling av komplikasjoner, kan forårsake alvorlige livstruende effekter (peritonitt, sepsis). Forebygging av ikke-steroide gastropati inkluderer identifisering og reduksjon av antall risikofaktorer, bare ved bruk av NSAIDs på resept. Når du bruker NSAID, bør du foretrekke selektive stoffer, som hovedsakelig blokkerer COX-2. Pasienter med erosiv endret slimhinne må gjennomgå endoskopisk undersøkelse av mage-tarmkanalen hvert sjette år.

Medisin 2.0

kategorier

Gastropatier forårsaket av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler: patogenese, forebygging og behandling

Gastropati er anerkjent som en av de vanligste alvorlige komplikasjonene ved behandling med ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer (NSAIDs). I nesten 100% av tilfellene fører NSAID til utvikling av akutt gastritt en uke etter starten av behandlingen.

Begrepet "NSAID-gastropati" ble foreslått i 1986 for å skille den spesifikke lesjonen av mageslimhinnen som oppstår ved langvarig bruk av NSAIDs fra det klassiske magesåret. NSAID-gastropati kan vise seg ikke bare dyspepsi og smerte symptomer, men også skjulte, potensielt dødelige fenomener - perforeringer, sår, blødning. I motsetning til den klassiske magesårssykdommen, påvirker NSAID-gastropati ofte ikke tolvfingertarmen, men den øvre delen av mage-tarmkanalen (GIT) og utvikler seg vanligvis hos eldre i stedet for hos unge pasienter. Gastroskopi avslører erytem, ​​diffus erosjon og mikrobleking, samt kraterssår.

Selv om den absolutte frekvensen av alvorlige komplikasjoner av ulcerative lesjoner i mage og tolvfingertarmen (perforering, blødning) ved bruk av "standard" NSAID er lav (0,1-4% per pasient / år), representerer de et alvorlig medisinsk og sosialt problem på grunn av den utbredt bruk av NSAID i klinisk praksis. Det bør understrekes at det ikke er noen klar sammenheng mellom kliniske manifestasjoner, endoskopisk oppdaget sår og alvorlige komplikasjoner. Videre ser det ut til at hos pasienter uten kliniske manifestasjoner, oppdages ulcerative lesjoner i magen under endoskopi med samme frekvens eller enda oftere enn hos pasienter med disse effektene. Derfor, når du velger NSAID, bør legen være oppmerksom på ikke bare pasientklager, men også risikofaktorer for alvorlige komplikasjoner.

Data fra nyere studier viser at erosive og ulcerative lesjoner i den øvre gastrointestinale delen er observert, ifølge ulike kilder, hos 20-40% av pasientene som regelmessig tar NSAIDs. En enkelt eller langvarig bruk av NSAID i 12-30% av tilfellene fører til utvikling av magesår og i 2-19% av tilfellene - duodenalsår. I alderen øker forekomsten av duodenale sår hos 30% av pasientene som tar NSAIDs.

Selv ved å ta små profylaktiske doser av aspirin (for hjertesykdom - CHD) øker antallet sårblødninger betydelig. I Storbritannia er antallet blødninger hos pasienter med IHD som tar profylaktiske doser av aspirin ca. 3.500 tilfeller per år.

Generelt, komplikasjoner av NSAID-indusert gastropati blødning, perforering av sår, og deres kombinasjon, ifølge amerikanske forskere, utgjør ca 70 000 tilfeller per år, og omtrent hver tiende person med lignende komplikasjoner dør.

Den utbredte bruken av NSAID (inkludert som reseptbelagte legemidler), på den ene side, og behovet for deres langvarige eller kontinuerlige bruk, bestemmer på den annen side spredningen av NSAIDs gastropati. For eksempel for pasienter med revmatoid artritt som tar NSAID i lang tid, er risikoen for sykehusinnleggelse eller død på grunn av gastroenterologiske problemer estimert til 1,3-1,6% per år, noe som gjør at vi kan vurdere gastrointestinale komplikasjoner som en av de hyppige årsakene til død i denne sykdommen.

Erosive og ulcerative lesjoner i mage og tolvfingertarm (ledsaget av dyspepsi eller asymptomatisk) oppdages under endoskopi hos nesten 40% av pasientene som tar NSAID i lang tid. Ifølge A.E. Karateyev, V.A.Nasonova (2000), var hyppigheten av erosive ulcerative forandringer hos pasienter observert på klinikken ved Institutt for reumatologi ved det russiske medisinske akademiske fag og ved å ta NSAIDs på tidspunktet for gastroskopi 33,8%. Selvfølgelig er alvorlige komplikasjoner forbundet med lesjoner av gastroduodenal slimhinne, mye mindre vanlige. Godkjennelse av NSAID med 2,7 ganger øker risikoen for alvorlige gastroenterologiske komplikasjoner, noe som er årsaken til sykehusinnleggelse på sykehuset. Ifølge M.Langman et al. (1994), NSAID og aspirin øker risikoen for ulcerøs blødning med henholdsvis 3,5 og 3,1 ganger.

Algoritme for å forskrive NSAIDs og overvåke bruken av dem for å forhindre komplikasjoner av behandling og tidlig gjenkjenning.

Det kliniske bildet av NSAID-indusert gastropati er preget av ubalanse mellom symptomene og alvorlighetsgraden av endoskopiske endringer. I en rekke pasienter som rapporterer smerte eller følelse av tyngde i epigastrisk region, blir kvalme, noen ganger oppkast, halsbrann og andre dyspeptiske forstyrrelser, detekteres små endringer i slimhinnen under endoskopi. I motsetning til at det er flere erosjoner og magesår i mage og duodenalsår, er NSAID-gastropati ofte asymptomatisk, og derfor er det risiko for alvorlige komplikasjoner som blødning og perforering, som ofte fører til døden. Enhver pasient som tar NSAIDs, kan utvikle gastroduodenale komplikasjoner.

Tilstedeværelsen av klager fra mage-tarmkanalen tillater oss ikke alltid å snakke om utvikling av erosive ulcerative endringer i slimhinnen. Omtrent 30-40% av pasientene som mottar langtidsbehandling (mer enn 6 uker) NSAID-behandling, viser dyspepsi symptomer som ikke korrelerer med data oppnådd ved endoskopisk undersøkelse: opptil 40% av pasientene med erosive ulcerative forandringer i slimhinnet i det øvre GI-området viser ingen klager og tvert imot har opptil 50% av pasientene med dyspepsi en vanlig slimhinne.

Den viktigste mekanismen for utvikling av magesår og duodenalsår er forbundet med å blokkere syntesen av prostaglandiner (PG) NSAIDs. Nedgangen i syntesen av PG fører til en reduksjon i syntesen av slim og bikarbonater, som er hovedbeskyttelsesbarrieren av mageslimhinnen mot aggressive faktorer av magesaft. Ifølge våre data, reduserer bruken av NSAIDs nivået av prostacyklin og nitrogenoksyd, noe som påvirker blodsirkulasjonen negativt i den submukosale tarmkanalen og skaper en ekstra risiko for skade på mageslimhinnen og duodenalt sår. Endring av balansen mellom beskyttende og aggressive miljøer i magen fører til dannelse av sår og utvikling av komplikasjoner: blødning, perforering, penetrasjon.

Risikofaktoren er kombinert bruk av NSAID og glukokortikosteroider (GCS). Risikoen for erosive og ulcerative lesjoner i mage-tarmkanalen hos slike pasienter øker 10 ganger. Den økte risikoen for komplikasjoner kan forklares ved systemisk virkning av kortikosteroider: Ved blokkering av enzymet fosfolipase A2 hemmer de frigjøringen av arakidonsyre fra fosfolipider av cellemembraner, noe som fører til en reduksjon i dannelsen av PG.

Sammen med de viktigste er det en rekke tilknyttede risikofaktorer. For eksempel har det vært en økning i hyppigheten av gastrisk blødning hos pasienter som tar NSAID i kombinasjon med serotonin gjenopptakshemmere og sannsynligvis kalsiumkanalhemmere.

Risikoen for gastroenterologiske bivirkninger til en viss grad avhenger av typen av NSAID. Legemidler som på samme måte hemmer COX-1 og COX-2, mer selektive for COX-2 enn COX-1 og spesielt spesifikke COX-2-hemmere, er mindre sannsynlig å forårsake gastrointestinale lesjoner, inkludert alvorlige komplikasjoner, enn andre NSAIDs. Imidlertid er det nødvendig å huske at å ta selektive COX-2-hemmere bare reduserer og utelukker ikke risikoen for NSAID-gastropati. Samtidig reduserer selektive COX-2-hemmere ikke risikoen for NSAID-enteropati og har en negativ effekt på kardiovaskulærsystemet.

Den negative effekten av "standard" NSAID på funksjonen av nyrene og sirkulasjonssystemet er også karakteristisk for eldre og eldre, spesielt de som lider av sykdommer i hjerte-og karsystemet og nyrene. Generelt forekommer disse komplikasjonene hos ca 1-5% av pasientene, og krever ofte behandling med pasienter. Risikoen for forverring av kongestiv hjertesvikt (CHF) hos de som tar NSAID er 10 ganger høyere enn for de som ikke tar disse legemidlene. Å ta NSAIDer fordobler risikoen for sykehusinnleggelse i forbindelse med en forverring av CHF. Generelt er risikoen for sirkulasjonskompensasjon hos eldre pasienter med "skjult" CHF i sammenheng med et nylig NSAID-inntak omtrent det samme som ved alvorlige gastrointestinale komplikasjoner.

Mekanismen for utvikling av ulcerative erosive lesjoner i mage-tarmkanalen i mage-tarmkanalen som oppstår mens du tar NSAID, er ikke fullt ut forstått. Preparatene i denne gruppen har evnen i det sure magemiljøet til direkte å trenge inn i cellene i slimhinnet, å bryte slimhindebikarbonatbarrieren og forårsake omvendt diffusjon av hydrogenioner og således utøve en direkte "kontakt" skadelig effekt på cellene i epitelet. I den forbindelse er de såkalte sure NSAIDene spesielt farlige.

Et av hovedpunktene i patogenesen av kontaktvirkningen av NSAIDs kan være blokkering av mitokondrieenzymsystemene i epitelceller, forårsaker en forstyrrelse av oksidative fosforyleringsprosesser og fører til utvikling av en kaskade av nekrobiotiske prosesser i cellene. Dette manifesteres av en reduksjon i slimhindecellernes motstand mot skadelig virkning av syre og pepsin, og en reduksjon av deres regenerative potensial.

Individuelle farmakodynamiske egenskaper ved NSAID er også viktige. Ulike rusmidler fra denne gruppen har forskjellige effekter på forholdet mellom aktiviteten av COX isoenzymer. På bakgrunn av bruk av legemidler som i større grad blokkerer COX-1, som piroxicam og indometacin, utvikler gastropati betydelig oftere enn ved bruk av legemidler som mer selektivt blokkerer COX-2 og i mindre grad COG-1, som for eksempel voltaren og ibuprofen.

Det er flere faktorer som øker risikoen for å utvikle magesår og deres komplikasjoner ved utnevnelse av NSAIDs. Disse inkluderer: alder over 65 år; en historie med magesårssykdom; store doser og / eller samtidig administrering av flere NSAIDs; samtidig GCS-terapi; varighet av behandlingen Tilstedeværelsen av sykdommen, som krever langvarig bruk av NSAIDs; kvinnelig kjønn; røyking, alkoholinntak; Tilstedeværelsen av H. pylori.

Kvinne sex er en av risikofaktorene, siden det ble funnet at kvinner er mer sensitive mot NSAIDs. Høy risiko for komplikasjoner hos kvinner kan også være forbundet med økt, men ikke alltid begrunnet, bruk av NSAID (hodepine, premenstruelt syndrom, etc.).

Tilstedeværelsen av alle risikofaktorer øker forekomsten av alvorlig NSAID-gastropati. Andre risikofaktorer for økt "toksisitet" av rusmidler i denne gruppen inkluderer at de tar høye doser eller tar flere NSAIDs, tar NSAID sammen med kortikosteroider, acetylsalisylsyre eller warfarin.

Dosen og varigheten av NSAID er blant de avgjørende risikofaktorene for utviklingen av gastroduodenale sår og deres komplikasjoner. En høy risiko for sår oppstår ved langvarig behandling, men er maksimalt i den første måneden når du tar stoffet. Risikoreduksjonen forklares videre, tilsynelatende, ved tilpasningsmekanismer, som skyldes at gastroduodenal slimhinner får muligheten til å motstå skadelig virkning av NSAID.

Hyppigheten av alvorlige komplikasjoner i mage-tarmkanalen er spesielt høy og når 9% innen 6 måneder etter å ta stoffene hos pasienter med flere risikofaktorer.

Rollen av H. pylori-infeksjon som en risikofaktor for NSAID-induserte gastrointestinale lesjoner er tvetydig og krever ytterligere avklaring. H. pylori finnes hos de fleste pasienter med NSAID-induserte gastropatier, men deres negative effekt og NSAIDs på mageslimhinnen kan ikke betraktes som synergistiske. Spørsmålet om behovet for klassisk utryddelsesbehandling hos pasienter med "medisinske" sår er fortsatt åpen.

Den klassiske studien av F. Chan et al. viste at antihelicobacter terapi kan redusere risikoen for NSAID-indusert gastropati. Dataene som ble fremlagt av forfatterne ble senere kritisert (spesielt spørsmålet om lovligheten av å inkludere vismutpreparater i den benyttede ordningen, som i tillegg til den antihelikobakteriske effekten utøver en betydelig gastrobeskyttende effekt), men de var utgangspunktet for å utføre ny forskning under strengere forhold.

Dette er den europeiske studien HJELP NSAI, som vurderer effektiviteten av H. pylori eradikasjon som en metode for å hindre gjentakelse av NSAID-induserte sår og erosjoner i mage-tarmkanalen. Det ble vist at hyppigheten av tilbakefall av sår og erosjoner hos pasienter etter en behandling med antihelicobacter-behandling ikke var lavere ved fortsatt NSAID-administrasjon enn hos pasienter som bare fikk grunnleggende anti-ulcusbehandling (omeprazol).

For behandling og forebygging av NSAID-gastropatier ble nesten alle viktige moderne anti-ulcusmedikamenter (innhyllende antacida legemidler, vismutsalter, sukralfat, prostaglandinsyntetiske analoger, antisekretoriske legemidler) brukt med forskjellige effekter. Av grunnleggende betydning er spørsmålet om effektiviteten av fullstendig avskaffelse av NSAID i forhold til helbredelsen av erosjoner og sår som har utviklet seg mens de tok disse preparatene. Foreløpig er det bevis på at fullstendig avskaffelse av NSAID ikke fører til helbredelse av NSAIDs-induserte sår hos de fleste pasienter (ca. 60%). Hyppigheten av helbredelse av erosjoner og sår i denne situasjonen overskrider ikke frekvensen av sårheling hos pasienter med magesår, som mottar placebo som behandling (ca. 40%).

Det er imidlertid også motsatt oppfatning at fullstendig eliminering av medikamenter fører til en fullstendig "kur" av NSAID-gastropatier. Fortsatt uoppløst spørsmålet om hensiktsmessigheten til å endre form av NSAID som er tatt når en pasient har sår-erosiv skade på mage-tarmslimhinnen (bytting til intramuskulær eller enteral, i form av suppositorier, innføring av disse legemidlene). Basert på patogenesen av NSAID-gastropati, ser det ut til at det ikke er noen signifikant sammenheng mellom metoden for å ta stoffet - oral, intramuskulær eller per rektum - og hyppigheten av utvikling av ulcerativ erosiv lesjon. Ta NSAID etter et måltid med tilstrekkelig mengde væske, spesielt når du bruker innkapslede former, reduserer sannsynligheten for kontaktirritasjon av disse legemidlene.

Den viktigste ulcerogene effekten av NSAIDs bestemmes av deres systemiske virkning, som manifesterer seg etter absorpsjon i blodet. Samtidig er det ingen signifikant forskjell i hvordan stoffet kom inn i pasientens kropp. Det er rapporter om muligheten for utvikling av ulcerative erosive lesjoner i mage-tarmslimhinnen med parenteral eller enteral bruk av NSAID.

Imidlertid er det i mange retningslinjer anbefalt at, ved å identifisere denne patologien, en endring i bruken av NSAID som en av de viktigste terapeutiske tiltakene. Det ser ut til at denne tilnærmingen ikke er uten ulemper. Dermed kan perioden for intramuskulær administrering av NSAID ikke vare lenge, og pasienten etter behandling av antisårbehandling må returnere til oral administrering av disse legemidlene, dvs. Vilkår for utvikling av gastropati vil bli opprettet igjen. Ved langvarig bruk av rektalformer (som forresten skaper en rekke ulemper for pasienten), kan det oppstå en lesjon i tykktarmen.

Ikke-absorberbare antacida legemidler (almagel, fosfalugel, gastal, maalox, topaal, Maysigel, etc.) som lenge har vært brukt i NSAIDs og mye brukt i gastroenterologisk praksis, har også vist seg å være tilstrekkelig effektive (64%) som terapeutisk middel. En ubehagelig diett (4 ganger daglig) er imidlertid en av bivirkningene forstoppelse (som er spesielt viktig for middelaldrende og eldre kvinner, som ofte lider av forstoppelse og utgjør en betydelig forekomst av pasienter med revmatiske sykdommer), svekket absorpsjon av NSAID og andre legemidler, umuligheten av profylaktisk administrasjon på grunn av utviklingen av langvarig kontinuerlig osteoporose på grunn av binding av fosforsalter og utseendet av beruselse med aluminiumsalter, gjør dem til bruk som medisiner for monoterapi ikke znym.

Sukralfat anbefales for behandling og kortsiktig profylakse av NSAID-gastropatier. Det ble rapportert om dets filmdannende, anti-peptiske og cytoprotective egenskaper. Imidlertid har studier vist at den er lav, sammenlignbar med placebo-effekten. Forekomsten av mavesår på bakgrunn av profylaktisk administrering av sukralfat hos pasienter som får NSAIDs, er nesten lik forekomsten av mavesår hos pasienter i samme gruppe som ikke får noen profylakse (10-15%). I tillegg krever behandling med dette legemidlet at det skal tas 3-4 ganger om dagen, og det, som andre aluminiumpreparater, er uegnet til langvarig bruk.

Preparater av kolloidalt subkitrat og vismut subgallat (de-nol, tribimol, bismofalk, ventrisol) blir vellykket brukt til behandling av magesår. I tillegg til egenskapene til bindemidlet og filmdannende middel har de en bakteriedrepende virkning mot H. pylori. Men deres bruk for behandling av NSAID-gastropati som en monoterapi er usannsynlig å være berettiget, gitt Campylobacter's tvilsomme rolle i utviklingen av denne patologien, den høye kostnaden for medikamenter, jo større er sannsynligheten for forgiftning med vismutsalter ved langvarig bruk av vismutholdige stoffer.

Misoprostol (en syntetisk analog av PGE) er for tiden et av de vanligste og mest brukte stoffene for behandling og forebygging av NSAID-gastropatier. Den viktigste farmakologiske virkningen er forbundet med en cytoprotektiv effekt mot mage-tarmslimhinnen og med undertrykking av saltsyreproduksjon. Avanserte multisenterstudier utført de siste årene har vist betydelig effekt (opptil 80%) av dette legemidlet. Dens terapeutiske og profylaktiske effekt i ulcerative erosive lesjoner i det øvre GI-området som er assosiert med NSAID-administrasjon, er sammenlignbare eller, i henhold til noen data, lik effekten av et av de kraftigste moderne anti-ulcusmedisinene, omeprazol. Gitt sin forebyggende effekt, har misoprostol blitt foreslått for bruk sammen med NSAID som en del av komplekse legemidler (artrotec).

Dette stoffet er imidlertid ikke blottet for en rekke negative egenskaper som begrenser bruken av dette. Først og fremst gjelder det et stort antall bivirkninger som oppstår når man bruker misoprostol - diaré, dyspeptisk syndrom og manifestasjoner av systemisk vasoplegi (lavere blodtrykk, ansiktsspyling, hodepine). Følgelig overskrider frekvensen av bivirkninger ved behandling med dette legemidlet (opptil 25%) signifikant frekvensen av bivirkninger som er observert ved bruk av andre anti-ulcusmedikamenter som brukes i NSAID-indusert gastropati (H2-blokkere og protonpumpehemmere) - 10-12%. Også viktig er behovet for å ta misoprostol 4 ganger om dagen og høye kostnader. Dette bestemmer kanskje den svært begrensede bruken av dette utvilsomt effektive legemidlet i en bred terapeutisk praksis.

Forfatterne av studien, som studerte den langsiktige bruken av anti-ulcusmedisiner i Storbritannia, bemerket at misoprostol til tross for den utbredt bruk av NSAID, av de undersøkte 60.000 pasientene, i lang tid tok kun 2 pasienter.

Antisekretoriske legemidler okkuperer for øyeblikket et sentralt sted i forebyggelsen av NSAIDs gastropati. De er forente av evnen til å undertrykke produksjonen av saltsyre og pepsin på grunn av effekten på parietal og obladochnye-cellene i magen. Dermed reduserer de skadelig effekten av syre-peptisk faktor - hovedfaktoren av "aggresjon" i patogenesen av ulcerativ-erosiv skade på slimhinnen i det øvre GI-området.

Denne gruppen inkluderer H2-blokkere av histaminreseptorer (ranitidin, famotidin, nizatidin, roxatidin, etc.) og K-Na ATPase blokkere, "protonpumpe" (omeprazol (gastrozol) lansoprozol, cloeprozol, esomeprazol, etc.).

Den kraftige undertrykkelsen av syre-peptisk faktor har gjort disse legemidlene til et av hovedverktøyene for terapeutisk behandling av gastrointestinal blødning og forebygging av blødning og perforering av sår. Disse egenskapene bestemte utbredt bruk av antisekretoriske legemidler for behandling og forebygging av erosive og ulcerative lesjoner i det øvre GI-området når de tok NSAIDs.

I to kontrollerte studier på langvarig profilatika og behandling av NSAID-gastropati viste overbevisende fordelene med IPP. Studien ASTRONAUT (1998, n = 535) bemerket fordelene med omeprazol for forebygging av NSAID-gastropatier sammenlignet med ranitidin.

OMNIUM-studien (1998, n = 935): bekreftet effektiviteten av omeprazol, fraværet av misoprostols forrang ved forebygging av NSAID-gastropati, mens omeprazol ble bedre tolerert av pasienter, stoppet dyspepsi bedre, og pasienter som tok omeprazol behøvde ikke å bli kansellert på grunn av utviklingen fenomener.

Langsiktig bruk av narkotika som undertrykker gastrisk sekretorisk aktivitet reiser imidlertid flere spørsmål. Signifikant svekket gastrisk sekresjon og økende intragastrisk pH, de kan forårsake nedsatt fordøyelse og potensielt forårsake atrofi i mageslimhinnen, som manifesteres av det kliniske bildet av dyspeptisk syndrom. En langvarig økning i pH svekker på den ene siden vesentlig barrieren for patogen og betinget patogen flora inn i mage-tarmkanalen. Vedvarende undertrykkelse av magesekresjon, derimot, forårsaker hypergastrinemi, som er fulle av forekomsten av dis- og metoplastiske prosesser i magesepitelet (mot bakgrunnen av kronisk betennelse) til utviklingen av adenokarsinom.

Imidlertid gjorde en god profylaktisk effekt, et hensiktsmessig skjema for terapeutisk og profylaktisk bruk, legemidlene i disse gruppene blant de mest lovende for behandling og forebygging av ulcerative erosive lesjoner i det øvre GI-området, utviklet på bakgrunn av å ta NSAID.

NSAID-gastropati forebyggingsstrategi er basert på tilstedeværelse av risikofaktorer hos pasienter. Hvis de er tilgjengelige, er det nødvendig med gastrobeskyttelse. Hos pasienter uten risikofaktor er det nødvendig å nøye overvåke symptomene på dyspepsi, når de ser ut, begynner å ta gastroprotektorer uten å vente på utvikling av alvorlige symptomer på NSAID-gastropati (figur).

Behandling av NSAID-gastropati utføres i henhold til ordningene som tradisjonelt brukes til behandling av magesår. For det første er den NSAID som brukes, avbrutt; For det andre, i nærvær av HP-infeksjon utføres utryddelse; og for det tredje foreskrives tradisjonelle antisekretoriske legemidler, for eksempel omeprazol 20 mg, 2 ganger daglig i 14-21 dager. Effektiviteten av behandlingen vurderes i henhold til dynamikken i kliniske symptomer, med obligatorisk bekreftelse av endoskopisk undersøkelse.