Gastrointestinal blødning. Årsaker, symptomer og tegn (oppkast, avføring med blod), diagnose, førstehjelp for blødning.

Nettstedet gir bakgrunnsinformasjon. Tilstrekkelig diagnose og behandling av sykdommen er mulig under tilsyn av en samvittighetsfull lege.

Gastrointestinal blødning er en komplikasjon av ulike sykdommer, en vanlig egenskap som bløder inn i fordøyelseskanalens hulrom med etterfølgende mangel på sirkulerende blodvolum. Blødning fra mage-tarmkanalen (GIT) er et formidabelt symptom som krever akutt diagnose og terapeutiske tiltak.

• Menn i alderen 45-60 år lider oftest av denne typen blødning.
• 9% av pasientene innlagt i nødssituasjoner i kirurgisk avdeling er pasienter med gastrointestinal blødning.
• I USA kommer mer enn 300 tusen pasienter med tilsvarende blødninger årlig til medisinske institusjoner.
• I Europa går i gjennomsnitt 100 personer per 100 000 av befolkningen til en lege for gastrointestinal blødning.
• Det er omtrent 200 mulige årsaker til gastrointestinal blødning. Imidlertid er mer enn halvparten av alle blødninger forårsaket av magesår.

Blødningskilder:

• Mage mer enn 50% av alle blødninger fra mage-tarmkanalen
• Duodenum opptil 30% blødning
• Kolon og endetarm ca 10%
• Spiserøret opptil 5%
• Tynntarmen opptil 1%

De viktigste mekanismene for blødning

• Krenkelse av fartøyets integritet i muren til fordøyelseskanalen;
• Inntrengningen av blod gjennom blodkarets vegg med en økning i permeabiliteten;
• Krenkelse av blodkoagulasjon.

Typer av gastrointestinal blødning

1. Akutt og kronisk

• Akutt blødning kan være rikelig (volum) og liten. Akutte alvorlige symptomer manifesterer raskt et karakteristisk mønster av symptomer og forårsaker en alvorlig tilstand i flere timer eller titalls minutter. Liten blødning, som gradvis manifesteres av symptomer på økt jernmangelanemi.
• Kronisk blødning er mer sannsynlig å manifestere symptomer på anemi, som har en tilbakevendende karakter og er langvarig i lengre tid.

1. Blødning fra øvre del av mage-tarmkanalen og blødning fra nedre del

• Blødning fra øvre del (spiserør, mage, tolvfingertarm)
• Blødning fra underdelen (liten, stor, endetarm).

Grensen mellom øvre og nedre seksjoner er Treitz-ligamentet (ligamentet som støtter tolvfingertarmen).

Årsaker til blødning (hyppigst)

I. Fordøyelsessykdomssykdommer:

A. Ulcerative lesjoner i fordøyelseskanalen (55-87%)
1. Sykdommer i spiserøret:

• Kronisk esophagitt

• Gastroøsofageal reflukssykdom

2. Magesår i mage og / eller tolvfingertarm
3. Akutte sår i fordøyelseskanalen:

• Narkotika (etter lang medisinering: glukokortikoidhormoner, salicylater, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, reserpin, etc.)
• Stressfull (forårsaket av ulike alvorlige skader som: mekanisk traumer, brent sjokk, hjerteinfarkt, sepsis, etc. eller emosjonell overbelastning, etter traumatisk hjerneskade, nevrokirurgi, etc.).
• Endokrine (Zollinger-Ellison syndrom, nedsatt parathyroid funksjon)
• På bakgrunn av sykdommer i indre organer (lever, bukspyttkjertel)

4. Sår av gastrointestinale forbindelser etter tidligere operasjoner
5. Erosiv hemoragisk gastritt
6. Kolonlesjoner:

• Ulcerativ kolitt
• Crohns sykdom

B. Ikke-ulcerative lesjoner i mage-tarmkanalen (15-44%):
1. Spiserør i spiserøret og magen (vanligvis mot bakgrunnen av levercirrhose og økt trykk i portalsystemet).
2. Tumorer i fordøyelseskanalen:

• Godartet (lipomer, polypper, leiomyomer, neuromer, etc.);
• Malignt (kreft, karcinoid, sarkom);

3. Mallory-Weiss syndrom
4. Divertikulær i mage-tarmkanalen
5. Rektumfissurer
6. hemorroider

II. Sykdommer i ulike organer og systemer

1. Blodforstyrrelser:
   • hemofili
   • Ideopatisk trombocytopenisk purpura
   • Von Willebrand sykdom, etc.
2. Vaskulære sykdommer:

• Rondeu-Osler sykdom
• Schönlein - Genoch sykdom
• Nodulær periarteritt

1. Kardiovaskulære sykdommer:

• Hjertesykdom med utvikling av hjertesvikt
• hyperton sykdom
• Generell aterosklerose

1. Gallesteinsykdom, skader, leversvikt, galleblæren.

Symptomer og diagnose av blødning

Vanlige symptomer:

• Urimlig svakhet, ubehag
• svimmelhet
• Besvimelse er mulig
• Endring av bevissthet (forvirring, sløvhet, agitasjon, etc.)
• Kaldsvette
• Urimlig tørst
• Pallor av hud og slimhinner
• Blå lepper, fingertuppene
• Rask, svak puls
• Lavere blodtrykk

Alle symptomene ovenfor er avhengig av hastigheten og volumet av blodtap. Med langsom, ikke-intensiv blodtap i løpet av dagen, kan symptomene være svært knappe - liten blekhet. En liten økning i hjertefrekvensen i bakgrunnen av normalt blodtrykk. Dette fenomenet forklares av at kroppen har tid til å kompensere for blodtap på grunn av aktivering av bestemte mekanismer.

I tillegg utelukker fraværet av vanlige symptomer på blodtap ikke muligheten for gastrointestinal blødning.

Eksterne manifestasjoner av gastrointestinal blødning, de viktigste symptomene:

1. Emetisk masse med en blanding av modifisert eller uendret blod, "kaffegrunn". Fargene på kaffegrunder er resultatet av blodreaksjonen med magesaft. Oppkast "kaffegrunn" angir gjennomsnittsblødningsintensiteten, men samtidig i magen akkumulert minst 150 ml blod. Hvis oppkastet inneholder uendret blod, kan dette tyde på kraftig blødning i magen eller blødninger fra esophagus. Hvis oppkast med blod gjentas etter 1-2 timer, antas det at blødningen fortsatt er i gang. Og hvis det gjentas etter 4-5 timer eller mer, betyr det mer om blødning igjen.

1. Forandringen i feces farge, fra en brun tett konsistens til en svart, tarry væskeaktig, såkalt - melena. Imidlertid, om dagen opptil 100 ml blod går inn i mage-tarmkanalen, er det ingen synlige fecale forandringer synlige ved øyet. For å gjøre dette, bruk en bestemt laboratoriediagnose (test Gregderssen for okkult blod). Det er positivt om blodtap overstiger 15 ml / dag.

Funksjoner av blødende symptomer avhengig av sykdommen:

1. Magesår og 12 duodenalsår er den vanligste årsaken til gastrointestinal blødning. Dette skyldes hovedsakelig at disse sykdommene er mest vanlige blant befolkningen (opptil 5% blant voksne).
Symptomer på sykdommen, se magesår, duodenalt sår.

Blødningsegenskaper:

• Blødning er hovedsakelig preget av tilstedeværelse av "kaffegrunn" oppkast (mer typisk for lesjoner i tolvfingertarmen 12) eller oppkast i kombinasjon med uendret blod (mer spesifikt for magesår).
• I blødningstidspunktet er preget av en reduksjon av intensiteten eller forsvinden av ulcerativ smerte (Bergman symptom).
• I tilfelle ikke-intensiv blødning er mørke eller svarte avføring (melena) karakteristiske. Ved intens blødning øker tarmens motoraktivitet blir avføringen flytende tarry-farget.

Lignende manifestasjoner av blødning forekommer hos andre sykdommer i mage-tarmkanalen (erosiv hemoragisk gastritt, Zollinger-Ellison syndrom: en svulst fra bukspyttkjertelen, som i overkant gir et spesifikt hormon (gastrin) som øker magesyrhet og fører til dannelse av vanskelige helbredende sår).

2. En vanlig blødningsårsak er magekreft (10-15%). Blødning blir ofte det første tegn på en sykdom. Siden forekomsten av magekreft er ganske knappe (årsakssvikt, forandring i appetitt, tretthet, endring i smakpreferanser, årsakssammenheng, langvarig kjedelig smerte i magen, kvalme etc.).
Blødningsegenskaper:

• Bleedings er oftere ikke-intensiv, ubetydelig, langvarig, gjentatt;
• Oppkast med en blanding av "kaffegrunn" kan manifestere;
• Blantning manifesteres oftest av en endring i fecesfargen (farge mørk til tarry).

3. Mallory Weiss syndrom - tårer av magesår og slemhinneslag i magen. Longitudinal tårer ligger i den øvre delen av magen (hjerte) og i den nedre tredjedel av spiserøret. Oftest forekommer dette syndrom hos individer som misbruker alkohol, etter overmåling, etter å ha løftet vekter, så vel som med sterk hode eller hikke.

Blødningsegenskaper:

• Rikelig oppkast med en blanding av skarlet uendret blod.

4. Blødning fra spiserørene i spiserøret
(5-7% av pasientene). Oftest forekommer dette mot bakgrunnen av levercirrhose, som er ledsaget av såkalt portalhypertensjon. Det vil si en økning i trykk i portalens systemår (portalvein, levervev, venstre magesår, miltåre, etc.). Alle disse karene er på en eller annen måte forbundet med blodstrømmen i leveren, og hvis det er en hindring eller stagnasjon, reflekteres dette umiddelbart av en økning i trykk i disse karene. Økt trykk i karene overføres til esophagusårene, hvorav blødning forekommer. Hovedtegnene for økt trykk i portalsystemet: dilaterte åre i spiserøret, en forstørret milt, opphopning av væske i bukhulen (ascites).

Blødningsegenskaper:

• Blødning utvikler seg akutt, vanligvis etter overstyring, brudd på matregimet, etc.;
• Den generelle tilstanden av helse (ubehag, svakhet, svimmelhet, etc.) er forstyrret i kort tid;
• På grunn av dårlig helse oppstår brekninger med lite modifisert mørkt blod, og deretter kommer tjærelignende avføring (melena) fram.
• Blødning er vanligvis intens og følger med generelle manifestasjoner av blodtap (alvorlig svakhet, hudpall, svak hurtig puls, nedsatt blodtrykk og bevissthetstap er mulig).

5. hemorroider og rektal fissur. For det første i blødningsfrekvensen fra det nedre GI er sykdommer som hemorroider og rektalfissurer.
Blødningsegenskaper med hemorroider:

• Isolering av skarlet blod (drypp eller streamer) på tidspunktet for avføring eller umiddelbart etter det, forekommer noen ganger etter fysisk overbelastning.
• Blodet blandes ikke med avføring. Blod dekker avføring.
• Den samme blødningen er ledsaget av anal kløe, brennende følelse, smerte hvis betennelse har gått sammen.
• Med åreknuter i endetarmen mot bakgrunnen av økt trykk i portalsystemet er preget av rikelig sekresjon av mørkt blod.

Blødningsegenskaper med anal fissur:

• Blødning er ikke sparsom, som ligner hemorrhoidal i karakter (ikke blandet med avføring, "ligger på overflaten");
• Blødning ledsaget av alvorlig smerte i anus under en defekasjonshandling og etter den, samt en spasme av anal-sphincteren.

6. Kreft i endetarmen og kolon er den nest vanligste årsaken til blødning fra det nedre GI-systemet.
Blødningsegenskaper:

• Blødning er vanligvis ikke intens, langvarig, noe som fører til utvikling av kronisk anemi.
• Ofte med kreft i venstre tyktarm, forekommer slim og mørkt blod blandet med avføring.
• Ofte blir kronisk blødning de første tegnene på kolonkreft.

7. Ulcerativ kolitt.
Blødningsegenskaper:

• Symptomene på sykdommen er vannfulle avføring blandet med blod, slim og pus i kombinasjon med falske anstrengelser for å avlede.
• Blødninger er ikke intense, har en lang gjentatt kurs. Årsak kronisk anemi.

8. Crohns sykdom
Blødningsegenskaper:

• For tyktarmsformen er tilstedeværelsen av en blanding av blod og fisse mucus i avføringen karakteristisk.
• Blødning er sjelden intens, ofte fører kun til kronisk anemi.
• Risikoen for tung blødning forblir imidlertid svært høy.

I blødningsdiagnosen vurderer du også følgende fakta:

• Ofte er de eksterne tegn på blødning meget demonstrerende og indikerer direkte tilstedeværelsen av blødning. Imidlertid er det nødvendig å ta hensyn til det faktum at ved utløpet av blødning kan eksterne tegn være fraværende.
• Det bør huskes krakk fargemuligheter legemidler (jernpreparater:. Sorbifer, ferumlek etc., vismutpreparater :. De nol, etc., aktivert karbon) og noen mat (blodpølse, solbær, svisker, blåbær, granateple, svart askebær).
• Tilstedeværelsen av blod i mage-tarmkanalen kan være assosiert med inntak av blod i lungeblødning, hjerteinfarkt, blødning fra nesen, munnen. Imidlertid kan blod oppkastes og komme inn i luftveiene, som senere manifesterer hemoptysis.

Forskjeller fra hemoptysis fra hematemesis

Gastrointestinal blødning

Gastrointestinal blødning - blodstrømmen erodert eller skadet av den patologiske prosessen med blodkar i lymmen i fordøyelseskanaler. Avhengig av graden av lokalisering av kilden til blødningen og gastrointestinal blødning kan oppstå oppkast "kaffe bakken" farger, tjæreaktig avføring (melena), tretthet, takykardi, svimmelhet, blekhet, kald svette, besvimelse. Kilde gastrointestinal blødning satt under data EGD, enteroskopi, kolonoskopi, sigmoidoscopy, utforsk laparotomi. Stoppe gastrointestinal blødning kan gjøres konservativt eller kirurgisk.

Gastrointestinal blødning

Gastrointestinal blødning er det mest vanlig komplikasjon av en lang rekke akutte og kroniske sykdommer i fordøyelsessystemet, som representerer en potensiell fare for pasienten. Kilden til blødning kan være en del av fordøyelseskanalen - spiserøret, magen, små og store tarmene. I henhold til frekvensen av forekomsten i gastroenterologi gastrointestinal blødning står på femte plass etter akutt blindtarmbetennelse, galleblærebetennelse, pankreatitt og klemt brokk.

Årsaker til gastrointestinal blødning

Til dags dato beskrev mer enn hundre sykdommer som kan ledsages av gastrointestinal blødning. Alle blødninger kan deles inn i 4 grupper: blødning med gastrointestinale lesjoner, portalhypertensjon, vaskulær skade og blodsykdommer.

Blødning som oppstår med gastrointestinale lesjoner kan skyldes magesår eller magesår 12p. sår, esophagitis, neoplasmer, diverticula-, hiatushernie, Crohns sykdom, ulcerøs kolitt, hemorroider, anal fissur, helminthiasis, traumer, fremmedlegemer og lignende. d. gastrointestinal blødning på bakgrunn av portal hypertensjon, oppstår vanligvis når kronisk hepatitt og levercirrhose, trombose, hepatisk vene eller portvenen system, konstriktiv perikarditt, klemme portvenen svulster eller arr.

Gastrointestinal blødning forekommer ofte i blodsykdommer :. hemofili, akutt og kronisk leukemi, tilbøyelighet til blødning, avitaminosis K, hypoprotrombinemi, etc. Faktorer direkte vekk gastrointestinal blødning, kan være aspirin, NSAIDs, kortikosteroider, alkoholforgiftning, oppkast, kontakt med kjemikalier, fysisk stress, stress etc.

Mekanismen for forekomsten av gastrointestinal blødning kan være forårsaket av forstyrrelser av vaskulær integritet (hvis erosjon, bryte opp vegg, sklerotiske endringer, embolisme, trombose, ruptur av en aneurisme eller varicer, økt permeabilitet og kapillære skjørhet) eller forandringer i den hemostatiske system (for thrombocytopathy og trombocytopeni forstyrrelser i blodkoaguleringssystemet). Ofte er både de vaskulære og hemostasiologiske komponentene involvert i mekanismen for utvikling av gastrointestinal blødning.

Klassifisering av gastrointestinal blødning

Avhengig av fordøyelseskanalen, som er kilden for blødning, blødning til forskjell fra de øvre seksjoner (spiserøret, magen, tolvfingertarmen) og den nedre gastrointestinale (ente, koloniske, hemorroider). Gastrointestinal blødning fra øvre fordøyelseskanal er 80-90%, av de nedre - 10-20% tilfeller.

I overensstemmelse med den etiopathogenetiske mekanismen isoleres ulcerøs og ikke-ulcerøs gastrointestinal blødning. Varigheten av blødning skiller mellom akutt og kronisk blødning; i henhold til alvorlighetsgraden av kliniske tegn - eksplisitt og skjult; av antall episoder - enkelt og tilbakevendende.

I henhold til alvorlighetsgraden av blodtap, er det tre grader av blødning. Mild gastrointestinal blødning karakteriseres av en hjertefrekvens på 80 per minutt, systolisk blodtrykk er ikke mindre enn 110 mm Hg. Art., Tilfredsstillende tilstand, bevaring av bevissthet, mild svimmelhet, normal diurese. Blodtall: Er - over 3,5x1012 / L, Hb - over 100 g / l, Ht - mer enn 30%; BCC-mangel - ikke mer enn 20%.

Ved gastrointestinal blødning er den gjennomsnittlige hjertefrekvensen 100 slag per minutt, det systoliske trykket er fra 110 til 100 mm Hg. Art., Bevissthet reddet, blek hud, dekket med kald svette, diuresis moderat redusert. I blodet er en reduksjon i mengden Er til 2,5 x 1012 / l bestemt, Hb til 100-80 g / l, Ht til 30-25%. BCC-mangel er 20-30%.

Om alvorlig gastrointestinal blødning bør tenkes med en hjertefrekvens på mer enn 100 slag. om få minutter svak fylling og spenning, systolisk blodtrykk mindre enn 100 mm Hg. Art., Inhibering av pasienten, adynamia, alvorlig pallor, oliguri eller anuria. Antall erytrocytter i blodet er mindre enn 2,5 x 1012 / l, nivået av Hb er under 80 g / l, Ht er mindre enn 25% med et BCC-underskudd på 30% og over. Blødning med massivt blod tap kalles rikelig.

Symptomer på gastrointestinal blødning

Klinikk av gastrointestinal blødning manifesterer med symptomer på blodtap, avhengig av intensiteten av blødning. Blødning fra mage-tarmkanalen ledsaget av svakhet, svimmelhet, hud fattigdom, svetting, tinnitus, takykardi, hypotensjon, forvirring, og noen ganger - synkope.

hematemesis (gematomezis) vises ved blødning fra øvre GI, som har form av "kaffe malt", som er forklart ved blodkontakt med saltsyre. Med kraftig gastrointestinal blødning er oppkastmassen skarlagen eller mørk rød. Et annet karakteristisk trekk ved akutte blødninger fra mage-tarmkanalen er tarry avføring (melena). Tilstedeværelsen av blodpropp i avføring eller striper av skarlet blod indikerer blødning fra tykktarm, rektum eller analkanal.

Symptomer på gastrointestinal blødning er ledsaget av tegn på den underliggende sykdommen som fører til en komplikasjon. Dette kan trekke smerte i forskjellige deler av mage-tarmkanalen, ascites, forgiftningssymptomer, kvalme, dysfagi, raping, etc. Hidden gastrointestinal blødning kan detekteres kun basert på laboratorie skilt -.. Anemi og positiv reaksjon skjult blod i avføring.

Diagnose av gastrointestinal blødning

Undersøkelse av en pasient med gastrointestinal blødning begynner med en grundig avklaring av historien, vurdering av arten av oppkast og avføring, gjennomføring av en digital rektal undersøkelse. Vær oppmerksom på fargen på huden: Tilstedeværelsen av telangiektasi på huden, petechiae og hematomer kan indikere hemorragisk diatese; yellowness av huden - om problemene i det hepatobiliære systemet eller spiserør i spiserøret. Palpasjon av magen utføres nøye, for å unngå økt gastrointestinal blødning.

Fra laboratorieparametere regnes røde blodlegemer, hemoglobin, hematokrit og blodplater; koagulogramstudie, bestemmelse av kreatinin, urea, leverfunksjonstester. Avhengig av den mistenkte kilde for blødning i diagnostisering av gastrointestinal blødning kan bruke forskjellige radiografiske teknikker: røntgen av spiserør, mage radiografi, barium klyster, angiografi mesenteriale fartøy tseliakografiya. Den raskeste og mest nøyaktige metode for undersøkelse av mage-tarmkanalen er endoskopi (esophagoscopy, gastroskopi, EGD, kolonoskopi), som gjør det mulig å påvise selv de overflatedefekter i slimhinnene og den umiddelbare kilde for gastrointestinal blødning.

For bekreftelse av gastrointestinal blødning og identifisere den nøyaktige posisjon ved hjelp av radioisotop-studier (gastrointestinal scintigrafi med merkede erytrocytter, dynamisk scintigrafi av spiserør og mage, tarmer statiske scintigrafi, etc..), MDCT av buken. Gastrointestinal blødning må skilles fra nese-svelg og pulmonal blødning, som benytter røntgen og endoskopisk undersøkelse av nesesvelget og bronkier.

Behandling av gastrointestinal blødning

Pasienter med mistanke om gastrointestinal blødning er gjenstand for umiddelbar sykehusinnleggelse i kirurgisk avdeling. Etter å ha spesifisert plasseringen, årsakene og intensiteten av blødningen, bestemmes behandlingstaktikken.

Med massivt blodtap, hemotransfusjon, infusjon og hemostatisk terapi utføres. Konservativ taktikk for gastrointestinal blødning er rimelig i tilfelle av blødning, som utviklet seg på grunnlag av hemostatiske lidelser; Tilstedeværelsen av alvorlige sammenfallende sykdommer (hjertesvikt, hjertefeil, etc.), uhelbredelige kreftprosesser, alvorlig leukemi.

Ved blødning fra spiserøret i spiserøret, kan endoskopisk arresteringen utføres ved å ligere eller herding de endrede karene. Ifølge indikasjoner ty til endoskopisk arrestasjon av gastroduodenal blødning, koloskopi med elektrokoagulasjon eller piercing av blødende kar.

I noen tilfeller er det nødvendig med et kirurgisk stopp av gastrointestinal blødning. Således, i tilfelle av magesår, suges en blødningsfeil eller en økonomisk reseksjon av magen utføres. Når et duodenalt sår komplisert ved blødning, blir blåsing av såret supplert med stamvagotomi og pyloroplastikk eller antrumektomi. Hvis blødningen skyldes uspesifisert ulcerøs kolitt, utføres en subtotal reseksjon av tyktarmen med overlapning av ileo- og sigmostom.

Prognosen for gastrointestinal blødning avhenger av årsakene, graden av blodtap og den generelle somatiske bakgrunnen (pasientens alder, samtidige sykdommer). Risikoen for uønsket utfall er alltid ekstremt høyt.

Diagnose av gastrointestinal blødning

Verdifull informasjon som er nødvendig for å diagnostisere gastrointestinal blødning kan oppnås ved undersøkelse av pasienter. Spesiell oppmerksomhet under inspeksjonen skal involvere blek eller ikteriske farging av hud og synlige slimhinner, deres akrotsia-ERA, tilstedeværelse av tumordannelse og at arr på frontveggen av buken, avmagring, ascites, nærvær eller fravær av gematomezis eller Melena. Oppdaget på huden og synlige slimhinner "vaskulære stjerner" (telangiektasi) indikerer ofte hemorragisk diatese eller levercirrhose.

Ved undersøkelse av pasienter er det umulig å avgjøre årsakene til blødning, men du kan få et generelt inntrykk av tilstandens alvor og graden av blodtap. Den korte perioden med opphisselse observert ved blødningstendens erstattes ofte av hemming av pasienter. Utseendet til "flyr for øynene", svimmelhet, døsighet, svakhet, dyp sammenfall indikerer hjernehypoksi. Ved fortsatt blødning forekommer gjentatt blødning eller ufrivillig melena.

Mottak av en objektiv studie av pasienter - palpasjon, perkusjon og auskultasjon - med anerkjennelse av kilden til gastrointestinal blødning er av sekundær betydning.

Gastrointestinal blødning av ikke-ulcerativ etiologi er preget av fraværet av en smertefull reaksjon under palpasjon av magen. Palpasjon kan avsløre abdominal hevelse, identifisere en forstørret lever eller milt, og identifisert med de forstørrede lymfeknuter ofte antyder kjører malignitet eller systemisk blodsykdommer.

Percussion lar deg bestemme ascites og graden av utvidelse av leveren, milten, hjertet.

Av særlig betydning i gastrointestinale sykdommer er digital undersøkelse av endetarm. Det gjør det mulig å vurdere tilstanden til ikke bare selve endetarmen, men også av organene ved siden av den. Sårhet i studien av endetarmen og tilstedeværelsen av blødende hemorroider, polypper eller svulster gjør det mulig å bestemme blødningens art. I tilfelle av kraftig blødning fra øvre fordøyelseskanal, kan uendret blod strømme inn i rektumet på kort tid.

Noen ganger etter en digital undersøkelse av endetarm, blir det nødvendig å undersøke det ved hjelp av en rektal spekulum eller et rektomomfang.

Ofte er instrumental undersøkelse av endetarm indikert for palpasjon av de patologiske lesjonene i anal og ampullardelene (polypper, svulster, hemorroider). Nødinstrumentundersøkelse av endetarmen krever ikke spesiell trening. Men i alle fall utføres det bare etter en foreløpig fingerundersøkelse av orgelet.

I tillegg til instrumental undersøkelse av rektum brukes andre spesielle metoder for å undersøke pasienter for å identifisere kilden til blødning.

Undersøkelse av pasienter med akutt gastrointestinal blødning begynner som regel med en akutt endoskopisk undersøkelse. Ofte gjelder dette pasienter med mistanke om blødning fra øvre gastrointestinale kanaler. Endoskopisk undersøkelse løser ikke bare diagnostiske, men også terapeutiske oppgaver. Kontra til endoskopiske par (akutte cerebrovaskulære ulykker, akutt myokardinfarkt med hjerte-insuffisiens III utstrekning eller predatonalnoe agonal tilstand). Endoskopisk undersøkelse utføres av pasienter som er i anestesi. Om nødvendig, endoskopisk undersøkelse er supplert med prøvetaking av biopsiprøver for histologisk analyse.

Endoskopisk undersøkelse av pasienter med akutt gastrointestinal blødning for å bestemme kilden for blødning så snart som mulig, for å vurdere mengden av blødning, for å etablere det faktum vedvarende eller å stoppe blødninger og utføre en rekke medisinske prosedyrer.

Siden det er umulig å bruke titreringsteknikker for å studere sur magesekresjon i en nødsituasjon, er det mulig å vurdere tilstanden av magesekretorisk funksjon under endoskopi ved bruk av pH-meter. For duodenalt sår karakterisert hyperacid tilstand. Ved sår og svulster i en mage hypo og achlorhydria er oftest kjent.

Ved hjelp av endoskopi, som regel, er den vanskeligste oppgaven med diagnose løst - oppdagelsen av kilden til gastrointestinal blødning. Imidlertid kan diagnosen gastrointestinal blødning være nødvendig og bruk av røntgenmetoder for undersøkelse av pasienter. Dette skjer med spiserør i spiserøret, glidende brokk i spiserøret i membranen, mage kreft, duodenalt sår osv.

Radiologiske forskningsmetoder forblir uunnværlige i diagnosen divertikulær spiserør og mage-tarmkanalen.

Prioriteten i å gjenkjenne lokaliseringen av kilden til gastrointestinal blødning, utvilsomt, tilhører de instrumentelle og radiologiske metodene for undersøkelse. Imidlertid er en viktig rolle i diagnosen akutt gastrointestinal blødning tilordnet laboratoriemetoder for undersøkelse av pasienter. Ved hjelp av laboratorieteknikker bestemmes volumet av blodtap og graden av alvorlighetsgrad etableres. Dataene fra en laboratorieundersøkelse som gjennomføres i dynamikken, tillater tid å mistenke gjenblødning. På grunnlag av laboratorietester utføres også korreksjonen av den homøostatiske insolvensen til organismen på grunn av både den underliggende sykdommen og selve blødningen.

I noen sjeldne tilfeller, for å fastslå årsaken gastrointestinal blødning (cyste i bukspyttkjertel, hemangiom et al.) Bare via spesielle undersøkelsesmetoder, slik som computertomografi, ultralyd eller radionuklid diagnose. Sjeldent og bare i spesialiserte institusjoner i nødstilfeller, brukes slike studier som splenoportografi, azigografi, selektiv angiografi av grenene til abdominal aorta. Disse metodene er komplekse og har potensielle farer, spesielt i sammenheng med beredskapsdepartementet.

I de fleste pasienter med gastrointestinal blødning, spesielt i spesialiserte medisinske institusjoner, er det mulig å identifisere kilden til blødning. Imidlertid, til tross for den mest grundige undersøkelsen av pasienter, kan årsakene til blødning ikke opprettes, og konservative hemostatiske midler er ineffektive. I slike tilfeller er kirurgi berettiget - diagnostisk laparoskopi eller laparotomi. De er både diagnostiske og terapeutiske. Ved utførelse av diagnostisk laparotomi utføres en grundig revidering av bukorganene med alle nødvendige teknikker - undersøkelse, palpasjon, gastrotomi, duodenotomi, enterokotomi, akutt biopsi, etc.

Sammen med identifikasjonen av blødningskilden vurderes graden av blodtap også. Metodene for dens definisjon er forskjellige. Den enkleste er brukt i nødoperasjon.

Alvorlighetsgraden av tilstanden til pasienter med blødning på grunn av mangel på blodvolum, blodtap, blødningsvarighet, pasientens generelle tilstand, kompensasjonsegenskapene til kroppen. Derfor, når man undersøker pasienter med akutt gastrointestinal blødning, er det viktig å bestemme egenskapene og omfanget av patologiske forstyrrelser fra ulike organer og systemer, pasientens evne til å kompensere for dem og behovet for medisinsk korreksjon. Til disse formål, under gunstige betingelser, utføres en elektrokardiologisk studie, biokjemisk blodanalyse under gunstige forhold, dataene for koagulogrammer og syrebasebalanseparametere vurderes.

Løsningen av diagnostiske problemer ved akutt gastrointestinal blødning krever noen ganger gjennomføring av et stort antall generelle kliniske og spesielle undersøkelsesmetoder, noe som gjør diagnostiseringsprosessen flersidig og kompleks. Vanskeligheter ved å diagnostisere akutt gastrointestinal blødning forverres av situasjonenes hastende karakter. Derfor bør et diagnostisk søk ​​utføres tydelig og raskt. Først av alt, på grunnlag av generell klinisk undersøkelse adressert spørsmålet om behovet for ytterligere metoder for undersøkelse, utført de som vil være akseptabel for pasienten, ikke forsinke diagnostisk søk ​​kan være gjennomførbart av eksperter, er virkelig mulig å få viktig informasjon.

H.Maysterenko, K.Movchan, V.Volkov

"Diagnose av gastrointestinal blødning" og andre artikler fra avsnittet Nødsykdom

Pro-Gastro

Sykdommer i fordøyelsessystemet... La oss fortelle alt du vil vite om dem.

Gastrointestinal blødning: symptomer, nødsituasjon

Gastrointestinal blødning (FCC) er en vanskelig test, selv for en erfaren behandlende lege, både ved diagnose og ved valg av pasientstyringstaktikk. Samtidig er det den hyppigste komplikasjonen av ulike sykdommer, noe som betydelig kompliserer diagnosen. Ikke bare volumet av blodtap, men også pasientens liv avhenger av hvor raskt og i tide diagnosen og behandlingen er foreskrevet.

Årsaker til gastrointestinal blødning

For GCC-syndromet er forekomsten av blod i lumen i fordøyelseskanalen, som kommer fra skadede kar, karakteristisk. Til nå er det mer enn 200 sykdommer som kan forårsake eller provosere forekomsten av en GCC. Det er følgende grupper av årsaker som fører til blødningsutvikling:

• brudd på integriteten til fartøyene i fordøyelseskanalen
• diapedemisk penetrasjon (lekkasje) av blod i tarmlumen med nedsatt vaskulær permeabilitet;
• sykdommer i blodsystemet med nedsatt koagulering.

Krenkelse av blodkarets integritet i fordøyelseskanalen. Denne årsaken til GCC er en av hovedårsakene, noe som fører til forekomsten av 95-98% av alle blødningstilfeller. Den viktigste sykdommen som forårsaker forstyrrelse av fartøyets integritet er magesår. Det står for 55 til 85% av bolig- og kommunale tjenester. Blødende ikke-ulovlig etiologi er ca. 15-40% og blødning av ukjent etiologi - fra 1 til 3% av tilfellene av denne patologien. Blant de sykdommene som forårsaker blødning av ikke-sår-etiologi, er det:

Sykdommer som involverer et brudd på permeabiliteten av vaskemuren. I nærvær av Shenlein-Henoch sykdom (hemorragisk vaskulitt), kan det forekomme tarry avføring. Flere petechial (punkt) blødninger kan forekomme gjennom tarmene, samt vises på huden, synlige slimhinner. GCC kan også skyldes tilstedeværelse av angioektase eller telangiektasi (edderkoppårer) hos pasienten.

Sykdommer i blodsystemet, ledsaget av et brudd på dens koagulasjonsfunksjon. De vanligste er:

• trombocytopenisk purpura;
• hemofili;
• beinmarg aplasi.

Tegn på gastrointestinal blødning

Det kliniske bildet av akutt (kraftig) og kronisk blødning er forskjellig.

Symptomer på akutt blødning

I det kliniske bildet av denne typen FCC er det to perioder - skjult og eksplisitt. Den latente perioden starter fra øyeblikket av blødning og fortsetter til utseendet av blodig oppkast, deteksjon av blod i fekale masser eller direkte diagnose under endoskopisk undersøkelse. Fra øyeblikket av visuell identifisering av blødning begynner en klar periode. Alvorlighetsgraden av kliniske symptomer avhenger direkte av volumet av blodtap, blødningsintensiteten.

Hvis du mister opptil 500 ml blod, kan takykardi (økning i hjertefrekvens) være hovedsymptomet.

Med et tap på 10 til 20% av det sirkulerende blodvolumet, er symptomene mindre uttalt. observert:

• takykardi;
• generell svakhet;
• blep av huden.

Etter hvert som blodtap øker, utvikles opptil 30%:

• alvorlig svakhet;
• angst;
• tinnitus;
• besvimelse;
• tegn på perifer vasokonstriksjon (innsnevring av blodkarets lumen) - blødende kald svette, uttalt hudfarve og synlige slimhinner.

Når blodtap er fra 30 til 40%, er symptomene som følger:

• tilstand av stupor;
• rikelig kald svette;
• skarp lyshet i huden og synlige slimhinner.

Blodtap på over 40% er ledsaget av:

• utvikling av koma;
• forekomsten av marmorpall;
• kjøling av lemmer og kropp.

Kliniske symptomer på kronisk blødning

Ofte manifesterer ikke kroniske HCCer seg i det hele tatt. Ofte manifesterer sykdommen seg med progressiv jernmangelanemi, som kan oppstå med perioder med remisjon, strekker seg i lang tid og ikke behandles med jernmedikamenter. Kliniske symptomer tilsvarer de viktigste tegn på anemi.

Blødning fra øvre gastrointestinale kanaler

Denne gruppen inkluderer blødninger fra spiserøret, magen og tolvfingertarmen. Det viktigste symptomet for å identifisere denne typen blødning er oppkast. Fargen på vomitus indikerer direkte blødningsintensiteten. Når ca 100 ml blod kommer inn i magen, er oppkastet fargen på "kaffegrunn". Med en økning i volumet av blodtap, oppdages oppkast av mørk kirsebærfarge, og i tilfelle av kraftig blødning, kan oppkast oppfattes av selve blodet. Et annet viktig tegn på denne tilstanden er svart tarry avføring.

Blødning fra nedre tarmkanalen

Denne gruppen inkluderer blødning fra de små og store, samt fra endetarmen. Klinisk er denne typen FCC ledsaget av tilstedeværelsen av forandrede urenheter i avføringen massene eller dråper med rødt rødt blod (ved blødning fra hemorroidea årer).

diagnostikk

Diagnosen av GCC er etablert på grunnlag av analysen av det kliniske bildet av sykdommen og dataene for instrumentelle diagnostiske metoder. Ved diagnose er det nødvendig å identifisere det faktum at blødningen er til stede, bestemme dens kilde, vurdere hastigheten på blodtap og alvorlighetsgraden av pasientens tilstand. I nærvær av akutt profesjonell blødning utføres en differensialdiagnose med giftig, kardiogent og anafylaktisk sjokk, samt traumatisk og hemorragisk sjokk.

Den ubestridte metoden for å bekrefte blødning er å oppdage blod i avføringen. Endoskopisk undersøkelse tillater ikke bare å etablere diagnosen LAD, men også å stoppe den. For å fastslå blødningen fra øvre tarmkanalen, vil det medføre at nasogastrisk (gjennom nesehulen i magesekken) følges, etterfulgt av å vaske magen med kokt vann eller en løsning av aminokapronsyre og bestemme klare spor av blod i vaskevannet. Tilleggsfunksjoner i diagnosen av sykdommen åpner ultralyd i magehulen, så vel som røntgen. Gjennomføring av en digital rektalundersøkelse bidrar til å fastslå blødningen når det er spor av blod på hansken.

Behandlingstaktikk

Behandling av kraftig blødning er en vanskelig oppgave på grunn av rask forverring av pasienten. For å stoppe blødningen utføres en medisinsk hemostase, endoskopisk hemostase eller kirurgi. Parallelt bør det treffes tiltak for å gjenopprette blodvolum i sirkulasjon og forbedre mikrosirkulasjonen. Etter å ha stoppet blødningen, indikeres pasienten behandling av jernmangelanemi og den underliggende sykdommen som forårsaket blødningen.

Behandling av kronisk blødning utføres ved konservative metoder med parallell behandling av sykdommen som forårsaket den.

Gastrointestinal blødning: beredskap

Hvis det ikke er kvalifisert medisinsk behandling, skal pasienten være i horisontal stilling, prøv å roe seg ned. Det er nødvendig å utelukke mat og drikke for å redusere tarmmotilitet (fysisk aktivitet). Fest en varmvannflaske til bukområdet, du kan også svelge små isbiter, drikk en løsning av kalsiumklorid eller aminokapronsyre.

Gastrointestinal blødning hos barn

Ved diagnostisering av ZhKK hos barn, er det nødvendig å korrelere barnets alder med mulige årsaker til blødning. Oftest hos unge barn er årsaken til blødning tarmdivertikulose. Kliniske symptomer, diagnose og behandling av sykdommen ligner de hos voksne pasienter.

konklusjon

Blødning fra mage-tarmkanalen forblir et komplekst medisinsk problem både ved diagnose og behandling. Dette gjelder spesielt for akutte blødningsblader, der det er nødvendig å etablere den riktige diagnosen så raskt som mulig og å gjennomføre tilstrekkelige terapeutiske tiltak. Tidlig henvisning til en spesialist er nøkkelen til forebygging og vellykket behandling av sykdommen.

Kanal "Nursing", informativ video om temaet "Nødhjelp til gastrointestinal blødning":

Diagnose av gastrointestinal blødning

Diagnosen av GCC er basert på en kombinasjon av kliniske manifestasjoner, laboratoriedata og instrumentelle studier. Det er nødvendig å løse tre viktige saker: For det første å fastslå boligkomplekset, for det andre å verifisere kilden til blødning, og for det tredje å vurdere alvorlighetsgraden og blødningsgraden (VD Bratus, 2001; NN Krylov, 2001). Uten liten betydning ved å bestemme behandlingens taktikk er etableringen av den nosologiske formen av sykdommen som forårsaket blødningen.

Nøye oppdaget sykdomshistorie hos en betydelig del av pasientene gjør at du får en indikasjon ikke bare på GFC, men også for å klargjøre årsaken til forekomsten. Informasjon om oppkast av blod eller mageinnhold i form av "kaffegrunn", tilstedeværelsen av "tarry avføring" og svarte avføring med lakkskinn antyder både nivået av blødningskilden i mage-tarmkanalen og intensiteten av blodtap.

Den vanligste årsaken til blødning fra det øvre GI-systemet er ulcerative lesjoner, som vist ved bevis på at pasienten tidligere hadde blitt behandlet for et magesår, eller data om sultne og nattlige smerter i overlivet, som i de fleste tilfeller er sesongmessige (vår, høst ) karakter. Gradvis progridient sykdom i form av "magesmerter", urimelig tap av kroppsvekt og en rekke andre såkalte "mindre" symptomer på magekreft (forverring av helse, generell svakhet, depresjon, tap av appetitt, gastrisk ubehag, årsakssammenheng) indikerer blødningens svulst.. For å diagnostisere blødning fra esophagus, er det nødvendig å ha data om levercirrhose eller alkoholmisbruk, eller på kronisk hepatitt.

Det er også nødvendig å avklare om pasienten har tatt medisinen, spesielt ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer og kortikosteroider. Finn ut tilstedeværelsen av tilknyttede sykdommer, spesielt i lever, hjerte og lunger, samt tilstedeværelse av hemorragisk diatese, manifestert av petechial utslett, hemorragiske vesikler eller subkutane blødninger, om muligheten for arvelige hemorragiske sykdommer, som for eksempel telangiektasi. Utseendet til tegn på en GCC etter en tid (1-3 timer) etter et tungt måltid, spesielt med alkohol, kombinert med en økning i intra-abdominal trykk (vektløfting, oppkast) indikerer sannsynligheten for Mallory-Weiss syndrom.

Av arten av oppkast med blodblanding, kan alvorlighetsgraden av blødning antas. Oppkast "kaffegrunn" indikerer at blødningshastigheten sannsynligvis er moderat, men minst 150 ml blod har akkumulert i magen. Hvis oppkastet inneholder uendret blod, kan dette indikere blødning fra spiserøret eller kraftig blødning i magen. Bekreftelse av sistnevnte vil raskt utvikle hemodynamiske forstyrrelser som fører til GSH.

Det skal bemerkes at noen ganger en betydelig oppkastning som er farget med blod urenheter, kan skape et falskt inntrykk av stort blodtap. Det bør også huske at oppkast med blod finnes bare i 55% av tilfellene av gastrointestinal blødning øvre gastrointestinal (opp Treytsevoy ligament) og selv rikelig blødning fra spiserøret åreknuter noder ikke alltid manifest "blodig oppkast." Hvis oppkast med blod gjentas etter 1 -2 timer, anses det at dette fortsetter å bløde, hvis du etter 4-5 timer eller mer kan tenke på en annen, dvs. relapsing blødning. (V.D. Bratus, 1991; R.K. Me Nally, 1999).

Et ubestridelig bevis på en GCC er påvisning av tegn på blod i avføring, synlig for øyet eller installert laboratorium. Det må tas i betraktning at i pasientens klager og anamnese kan det være en indikasjon på tilstedeværelsen av svarte avføring forårsaket av å ta med legemidler som inneholder vismut (de-nol, vikalin, vikair). Når man undersøker avføringen i utseende, er det nødvendig å skille blødningen (feces blir svart og skinnende) fra fargen (svart med gråton, kjedelig).

Med "mindre" blødning, for det meste av kronisk natur, når opptil 100 ml blod går inn i mage-tarmkanalen, er det ingen synlige endringer i fecesfargen. Hun er funnet i laboratoriet ved hjelp av en reaksjon med benzidin (Gregdersens prøve), som vil være positivt hvis blodtap overstiger 15 ml / dag. For å unngå en falsk positiv reaksjon er det nødvendig å utelukke kjøtt og andre animalske produkter, som inneholder jern, fra pasientens diett i 3 dager.

Børsting av tennene avbrytes med en børste, noe som kan forårsake blødende tannkjøtt. Lignende opplysninger kan også fås ved utførelse av en kvalitativ reaksjon av Weber (med guaiacolharpiks), men det vil være positivt for blodtap på minst 30 ml / dag.

En mer informativ er en kvantitativ studie av daglig blodtap med avføring i henhold til metoden til PAKanischev og NMBereza (1982). De positive resultatene av avføringstesten for "skjult" blod vedvarer i 7-14 dager etter en enkelt injeksjon av store mengder blod i magen (P.R. McNally, 1999).

Fremskynde funn av blødning fra øvre gastrointestinal (ovenfor Treytsa ligament) tillater innføring av et nasogastrisk rør fra mavesekken ved å vaske med kokt vann eller 0,5% løsning av aminokapronsyre i en mengde av fra 200,0 til 500,0 ml. Men nesten 10% av pasientene med blødende duodenalsår oppdages ikke i blodets maveinnhold. Dette skyldes at ved et midlertidig blødningsstop kan blodet raskt passere inn i tarmen uten å etterlate spor i magen.

Det er obligatorisk for alle pasienter å utføre en digital undersøkelse av endetarmen. Tilstedeværelsen av en hanske av avføring på fingeren med forandret farge, lar deg bestemme blødningsfakta og foreslå nivået av kilden i mage-tarmkanalen lenge før utseendet til en uavhengig stol.

Den mest effektive og obligatoriske forskningen, med mistanke om FCC, er endoskopisk. De tillater ikke bare å etablere lokalisering av blødningskilden, dens natur, men i de fleste tilfeller å utføre lokal hemostase. Moderne fiberendoskoper tillater å identifisere kilden til blødning i 9298% [V.D. Bratus, 2001, J.E. de Vries, 2006]. Med hjelp av esophagogastroduodenoscopy sikkert utforsker øvre mage-tarmkanalen, inkludert i tolvfingertarmen, og tillater bruk av kolonoskopi for å undersøke hele tykktarmen, ved å starte fra rektum og slutter Bauginievoy klaff. Mindre tilgjengelig for endoskopisk undersøkelse av tynntarmen.

Ved mistanke om blødning fra det, brukes laparoskopisk og intraoperativ intestinoskopi. Nylig brukte videokapsler, som beveger seg langs tarmene, overfører til skjermen et bilde av slimhinnen [M. Appleyard, A. Ylukonovsky et al. 2000]. Men denne metoden på grunn av kompleksiteten og høye kostnader for utilgjengelig for utbredt bruk.

Det utviklet en mer effektiv fremgangsmåte for endoskopisk undersøkelse av tynntarmen: push-enteroskopi metode og dvuhbalonnaya endoskopi (DBE) utført av den fase-strenger av tynntarmen til den fiberoptiske sonde med to låse bokser.

Tatt i betraktning at 80-95% av alle FCC stod for de øvre delene av fordøyelseskanalen [V.D. Bratus, 2001; VP Petrov, I.A. Eryukhin, I.S. Shemyakin, 1987, J.E. de Vries, 2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] FGDS-ytelse tar et ledende sted i diagnosen. Bare i nærvær av åpenbare kliniske tegn på blødning fra tarmene er en koloskopi. Nødendoskopisk undersøkelse er nødvendig i nærvær av kliniske manifestasjoner eller mistanke om akutt GCC.

Kontraindikasjon til gjennomføringen er bare agonal tilstand hos pasienten. Med ustabil hemodynamikk (systolisk blodtrykk a

Gastrointestinal blødning

Gastrointestinal blødning (GI) er en av de vanligste årsakene til akutt sykehusinnleggelse av pasienter på kirurgiske sykehus. Det terapeutiske målet i pasienter med blødning fra mage-tarmkanalen (GIT) er enkel og logisk: pasientens tilstand bør stabiliseres, blødningen stanset og ble behandlet, som har til formål å forebygge ytterligere episoder med gastrointestinal blødning. For dette er det nødvendig å fastslå kilden til blødning og lokalisering. Dessverre er det ikke alltid lett å gjøre. En av de alvorligste feilene som kan få svært alvorlige konsekvenser er undervurdering av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand med akutt GCC og starten på diagnostiske og terapeutiske manipulasjoner uten tilstrekkelig forberedelse av pasienten. For å kunne korrekt vurdere mengden blodtap og pasientens tilstand, er det nødvendig å forstå hva som skjer i kroppen i denne patologien.

Patofysiologiske lidelser. Akutt blodtap HMC, som med en hvilken som helst form for tilstrekkelig massivt blødning, ledsaget av utvikling av mistilpasning mellom den reduserte massen av sirkulerende blod og volumet av den vaskulære bed, noe som resulterte i den totale perifere motstand dråpe (OPS), redusert slagvolum (SLD) og minuttvolum av blodsirkulasjon ( IOC), samt forårsaker blodtrykksfall (BP). Så det er brudd på sentrale hemodynamikk. Som et resultat av et fall i blodtrykk, en reduksjon i blodstrømningshastigheten, en økning i blodviskositet og dannelsen av røde blodlegemaggregater i den, forstyrres mikrosirkulasjonen og transcapillær metabolisme endres. Først og fremst, leverfunksjonen lider av dette: dets proteindannende og antitoksiske funksjoner, produksjonen av hemostasefaktorer - fibrinogen og protrombin - forstyrres, og blodets fibrinolytiske aktivitet stiger. Forstyrrelser i mikrosirkulasjonen fører til nedsatt funksjon av nyrene, lungene og hjernen.

Beskyttende reaksjoner i kroppen er primært rettet mot å gjenopprette sentrale hemodynamikk. Binyrekjertlene som svar på hypovolemi og iskemi reagerer ved å utskille katekolaminer, noe som forårsaker generalisert vasospasme. Denne reaksjonen eliminerer mangel på fylling av karet og gjenoppretter OPS og SAL, som bidrar til å normalisere blodtrykket. Emerging takykardi øker IOC. Videre utvikler en autohemiodileringsreaksjon, som et resultat av hvilken en væske strømmer fra interstitialdepotene til blodet, fylle opp underskuddet av det sirkulerende blodvolumet (BCC) og fortynner det stillestående kondenserte blodet. Dette stabiliserer den sentrale hemodynamikken, gjenoppretter blodets rheologiske egenskaper og normaliserer mikrosirkulasjon og transkapillær metabolisme.

Bestemmelse av blodtap og alvorlighetsgraden av pasienten.

Alvorlighetsgraden av pasientens tilstand avhenger av volumet av blodtap, men når det bløder inn i lumen i magen eller tarmene, er det ikke mulig å bedømme den sanne mengden av blødning. Derfor bestemmes mengden blodtap indirekte, i henhold til graden av stress av kroppens kompensatoriske beskyttende reaksjoner.

Den mest pålitelige og pålitelige indikatoren er forskjellen bcc før og etter blødning. Den opprinnelige BCC er beregnet av nomogrammet.

hemoglobin indirekte reflekterer mengden blodtap, men er ganske variabel verdi.

cellevolum svarer ganske klart til blodtap, men ikke umiddelbart fordi i løpet av de første timene etter blødning, reduseres volumet av både de dannede elementene og blodplasmaet i proporsjon. Og først etter at ekstravaskulær væske begynner å trenge inn i blodet, gjenoppretter BCC, faller hematokriten.

Blodtrykk. Tapet på 10-15% av blodmassen forårsaker ikke alvorlige hemodynamiske forstyrrelser, da det er fullt kompensabelt. Med delvis kompensasjon observeres postural hypotensjon. I dette tilfellet holdes trykket nært normen mens pasienten ligger, men det kan katastrofalt falle når pasienten setter seg ned. Med mer massivt blodtap, ledsaget av alvorlige hypovolemiske lidelser, kan tilpasningsmekanismer ikke kompensere for hemodynamiske lidelser. Hypotensjon oppstår i den bakre posisjonen og det utvikles vaskulær kollaps. Pasienten faller inn i sjokk (blek, blir til en grågrå farge, svette, utmattelse).

Hjertefrekvens. Takykardi er den første reaksjonen som følge av en reduksjon i AES for å bevare IOC, men takykardi i seg selv er ikke et kriterium for alvorlighetsgraden av pasientens tilstand, da det kan skyldes en rekke andre faktorer, inkludert psykogen.

Støtindeks. I 1976 foreslo M. Algauver og Burri en formel for beregning av den såkalte. sjokkindeks (Algover-indeks) som karakteriserer alvorlighetsgraden av blodtap: forholdet mellom hjertefrekvens og systolisk blodtrykk. I fravær av et BCC-underskudd er sjokkindeksen 0,5. Økningen til 1,0 tilsvarer et BCC-underskudd på 30%, og opptil 1,5 - 50% til et BCC-underskudd.

Dermed å vurdere graden av GCC ved hjelp av ulike indikatorer som må vurderes i forbindelse med de kliniske manifestasjonene av blodtap. Basert på vurderingen av noen av indikatorene nevnt ovenfor og pasienttilstanden V.I. Struchkov og E.L. Lutsevich et al. (1977), er det blitt utviklet en klassifisering som identifiserer 4 grader av alvorlighetsgrad.

jeg grad. Samlet tilstand er tilfredsstillende. Moderat takykardi, blodtrykk ikke endres, hemoglobin er over 100g / l (10g%). BCC-mangel ikke mer enn 5% av forfall

II grad. Den generelle tilstanden med moderat alvorlighetsgrad, markert sløvhet, svimmelhet, svimmelhet, hudfarge. Signifikant takykardi, reduksjon i blodtrykk til 90 mm Hg, hemoglobin 80g / l (8g%). BCC-mangel 15% av forfall;

III grad. Den generelle tilstanden er alvorlig. Blek hud, kald, klissete svette. Pasienten gis, ber om å drikke (tørst). Pulse hyppig, filiform. Blodtrykk reduseres til 60mmHg, hemoglobin 50g / l (5g%). BCC-mangel 30% av forfall;

IV grad. Den generelle tilstanden er ekstremt alvorlig, begrenset av agonal. Langvarig bevissthetstap. Puls og blodtrykk er ikke bestemt. BCC-mangel mer enn 30% av forfall.

Pasienter med II-IV alvorlighetsgrad av blodtap krever infusjonsterapi før diagnostiske og terapeutiske prosedyrer påbegynnes.

Infusjonsbehandling Blodtap ikke over 10% av BCC krever ikke blodtransfusjoner og blodsubstitusjoner. Kroppen er i stand til å kompensere fullt ut dette volumet av uttømt blod alene. Det skal imidlertid huskes om muligheten for å bløde igjen, noe som raskt kan destabilisere pasientens tilstand i løpet av kompensasjonsstress.

Pasienter med signifikant akutt FCC, spesielt i ustabil tilstand, bør plasseres i en intensivavdeling eller intensivavdeling. Konstant tilgang til en ven er nødvendig (kateterisering av en av de sentrale venene er ønskelig). Infusjonsbehandling bør utføres på bakgrunn av kontinuerlig overvåking av hjerteaktivitet, blodtrykk, nyrefunksjon (mengde urin) og ytterligere oksygenbehandling.

For å gjenopprette sentral hemodynamikk brukes transfusjon av saltvann, Ringers løsning og basisløsning. Som en kolloidal blodsubstitutt kan en polyglucin med middels molekylvekt benyttes. Utvinningen av mikrosirkulasjon utføres ved bruk av lavmolekylære kolloidale løsninger (reopolyglukin, gemodez, gelatinol). Blodet transfiseres: a). for å forbedre oksygenering (røde blodlegemer) og b). for å forbedre koagulabiliteten (plasma, blodplater). Siden en pasient med en aktiv FCC har behov for begge, er det tilrådelig for ham å overføre helblod. I en pasient med en stoppet FCC, et underskudd i BCC hvor det er fylt med saltvannsløsninger, er det tilrådelig å helle røde blodlegemasser for å gjenopprette oksygenkapasiteten i blodet og lindre en høy grad av hemodilusjon. Direkte blodtransfusjoner er hovedsakelig viktige for hemostase. Hvis koagulabiliteten er svekket, hvilket er tilfelle hos de fleste pasienter med levercirrhose, er det tilrådelig for disse pasientene å helle frossen plasma og blodplatermasse. Pasienten skal få infusjonsterapi til tilstanden er stabilisert og samtidig et antall røde blodlegemer som vil sikre normal oksygenbehandling. Ved fortsatt eller gjenoppstartende FCC fortsetter infusjonsterapi til fullstendig blødning stopper og hemodynamiske parametere stabiliserer 1.

Diagnose av årsakene til blødning.

Det første trinnet er å installere i øvre eller nedre del av mage-tarmkanalen er kilden til blødning.

Blodig oppkast (hematemesis) indikerer lokalisering av blødning i øvre seksjoner (over treys ligament). Oppkast kan være frisk, rødt rødt blod, mørkt blod med blodpropper eller den såkalte "kaffegrenen". Rødt blod i forskjellige nyanser, som regel, indikerer massiv blødning i magen eller blødning fra esophagusårene. Lungeblødning skal skilles fra mageblødning. Blodet fra lungene er scarier, skummet, bretter ikke,

utskilles ved hoste. Pasienten kan imidlertid svelge blod fra lungene eller fra nesen. I slike tilfeller kan det oppstå typisk blodig oppkast og til og med "kaffegods" oppkast. Den tarry klebrig fetid avføring (melena) som følge av reaksjon av blod med saltsyre, overføring av hemoglobin til hematin saltsyre og nedbrytning av blod under virkningen av intestinale enzymer. De fleste pasienter med melena har en kilde til blødning i øvre gastrointestinale kanaler. Det kan imidlertid være unntak. Blødning fra de små og til og med fra tyktarmen kan også

ledsaget av kritt, men hvis det er tre forhold: 1) må det være nok forandret blod for å gjøre avføringen svart; 2) Blødning bør ikke være for sterk og 3) intestinal peristaltikk bør reduseres for å gi nok tid til hematindannelse. Blodige avføringhematochezia) Som regel indikerer det lokalisering av blødningskilden i de nedre delene av fordøyelseskanalen, men med massiv blødning fra de øvre delene har blodet noen ganger ikke tid til å bli til melena og kan slippes ut i en litt forandret form (Tabell 1).

Tabell 1. Kliniske manifestasjoner av blødning fra mage-tarmkanalen.

Kaster opp uendret blod med blodpropper

Ruptur av spiserøret i spiserøret, massiv blødning fra magesår; Mallory-Weiss syndrom

Oppkast "kaffegrunn"

Blødning fra mage- eller duodenale sår, andre årsaker til blødning i magen

Tar stol (melena)

Kilden til blødning er mest sannsynlig i esophagus, mage eller tolvfingertarm, kilden til blødning kan være i kjeve eller stigende tykktarm.

Mørk rødt blod jevnt blandet med avføring

Kilden til blødningen er mest sannsynlig i cecum eller stigende tykktarm.

Streaker eller blodpropp i vanlig avføring

Blodkilde i synkende kolon, sigmoid eller endetarm

Skarlet blod frigjøres som dråper på slutten av tarmbevegelsen.

Blødning av hemorroide, mindre blødning fra analfissur

Når det er et spørsmål om lokalisering av GCC, først og fremst, anbefales det å introdusere sonden inn i pasientens mage. Blod suget gjennom sonden bekrefter lokalisering av kilden i de øvre delene. I tillegg til dette viser et negativt resultat av aspirasjon ikke alltid fraværet av blødning i øvre fordøyelseskanal. Blødning fra løkesår kan ikke ledsages av utseende av blod i magen. I slike tilfeller kan den høye lokaliseringen av kilden vurderes av andre tegn: forekomsten av hyperreaktiv tarmstøy og en økning i nitrogenforbindelser i blodet (primært kreatinin og urea). Imidlertid er diagnosen av GCC ofte svært vanskelig, særlig i de første timene av sykdomsutbruddet, når pasienten allerede er i alvorlig tilstand, og det er ingen blodoppkast og tarrystoler har ennå ikke kommet. Hvis tilstedeværelsen og lokaliseringen av blødningskilden forblir uklar - spørsmålet er løst ved endoskopi.

Blødning fra det øvre GI-området.

Blødning fra øvre GI-kanal utgjør ca 85% av alle GCC. I Moskva, ifølge A. A. Grinberg et al. (2000) ble ulcerativ etiologisk blødning i 1988-92 observert hos 10 083 pasienter, og i 1993-1998 hos 14 700 pasienter, dvs. frekvensen økte med halvparten. Samtidig er dødeligheten, både i innlandet og i utlandet, ikke forskjellig fra det som var for 40 år siden: fra 10 til 14% av pasientene dør til tross for behandling (A. A. Grinberg et al., 1999; Yu.M.Pantsyrev og D.Fedorov, 1999). Ifølge V-russisk vitenskapskonferanse for generalkirurger i 2008, kommer dødeligheten for akutt gastrointestinal blødning av ulcerativ etiologi til 20%. Årsaken til dette er en økning i andelen eldre og senile pasienter fra 30% til 50%. Hos pasienter under 50 år er risikoen for blødning fra et sår 11-13%, og i eldre alder er det 24%. Blant dem er hovedparten av eldre pasienter som tar ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler om leddpatologi (E.V. Lutsevich og I.N. Belov, 1999). Dødelighet hos pasienter over 60 år er flere ganger høyere enn hos unge mennesker. Dødeligheten er høyest hos pasienter med blødning fra spiserørbladene, og når 60% (gjennomsnittlig 40%).

Spesielt høye tall når dødelighet i nødoperasjoner ved blødningshøyde, tre ganger den i operasjoner som utføres etter at den stopper. Dermed er den første oppgaven med å behandle akutt GCC å stoppe blødningen og unngå nødoperasjon. Gjennomføringen av denne oppgaven kan fremmes ved å gjennomføre empirisk behandling, for hvilken en nøyaktig diagnose ikke er nødvendig, og krever en tilstrekkelig invasiv manipulasjon. Empirisk behandling begynner umiddelbart etter at pasienten går inn i intensivavdelingen på bakgrunn av pågående infusjonsbehandling. Empirisk utførte hendelser er av særlig betydning i tilfeller der det er umulig å utføre en endoskopi av en rekke årsaker.

Empirisk terapi består i å vaske magen med isvann fra kjøleskap og parenteral administrering av legemidler som reduserer surhet. Høykjølt væske reduserer blodstrømmen i magen og stopper blødning, i hvert fall midlertidig oppnås hos 90% av pasientene. I tillegg fremmer lavning gastrisk tømming fra blodpropper og letter dermed i stor grad den etterfølgende utførelsen av gastroskopi. Parenteral administrering av N-blokkere histamin (zantac, ranitidin, famotidin, quamel) og protonpumpehemmere av parietalceller (omeprazol, loske, pariet) er rimelig, ettersom statistikk er peptisk sår den vanligste årsaken til blødning fra det øvre GI-området. I tillegg er pepsin, som fremmer disaggregasjonen av blodplater, inaktivert ved høy gastrisk pH, noe som øker blodkoaguleringen mens man reduserer surhet i magen. Vellykket empirisk terapi gjør at du kan få tid og tilstrekkelig til å forberede pasienten til endoskopisk undersøkelse og kirurgi. Empirisk behandling anbefales til pasientens tilstand er stabilisert slik at den kan utføre esophagogastroduodenoscopy (EGD) uten risiko for plutselig sammenbrudd og hjerteavvik. Hvis det ferske blodet fortsetter å vaske væsken gjennom sonden, når det vasker magen med isvann, er det nødvendig å fortsette til spesifikke hemostatiske tiltak som det er behov for en nøyaktig diagnose for. Til dette formål bør det utføres EGDS.

Diagnose av årsaker til blødning fra øvre GI-kanalen. Nøkkelen til en korrekt diagnose selv før endoskopisk undersøkelse kan gi en godt innsamlet historie. Hadde pasienten episoder av bolig og felles kompleks Hadde han tidligere diagnostisert gastrisk eller duodenalt sår? Har han klager på sårsspesifikke klager? Har han tidligere blitt drevet på for magesår eller portal hypertensjon? Har han andre sykdommer som kan føre til blødning, som levercirrhose eller koagulopati? Bryter pasienten alkohol, tar regelmessig aspirin eller ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer? Har han neseblod? Det er tilrådelig å få svar på disse spørsmålene hvis pasienten er bevisst og i tilstrekkelig kontakt, for eksempel, er ikke beruset.

Undersøkelse av huden og synlige slimhinner kan avsløre stigmata av levercirrhose, arvelige vaskulære anomalier, tegn på kapillær toksisose, paraneoplastiske manifestasjoner. Palpering av magen kan detektere sårhet (magesår), splenomegali (cirrhose eller milt venetrombose), gastrisk tumor. Intraperitoneal blødning (for eksempel hvis ektopisk graviditet er svekket) kan oppstå tegn på akutt anemi som ligner på GCC. Tilstedeværelsen av symptomer på peritoneal irritasjon som er karakteristisk for blødning i bukhulen kan bidra til differensial diagnose av disse forholdene. Hvis abdominal auskultasjon avslører økt peristaltikk, kan det antas at det er forårsaket av blod som er fanget i tarmen fra det øvre GI-området.

H han viktigste informasjonen kan du endoskopi, der kan du ikke bare med en høy grad av nøyaktighet for å etablere kilden til blødning plassering og karakter, men også for å holde hemostatisk aktivitet, i et betydelig antall tilfeller gjør det mulig å stoppe blødningen.

Rollen til radioisotop scan (merket med technetium-99 svovel kolloid eller albumin) og angiografi er svært høy i enkelte situasjoner, men liten praktisk verdi for problemet som helhet, disse studiene ikke har, som i dag kan sjelden bli møtt av krise indikasjoner.

Hovedårsakene til blødning fra det øvre GI-systemet og deres spesifikke terapi. Nedenfor diskuteres kort hovedårsakene til akutt blødning som forekommer over treyz-ligamentet.

VRPV (portal hypertensjon)

Tumorer (ondartet og godartet)

Brannskader, skader etc.

Sykdommer i mage og tolvfingertarm

Gjentatte sår etter mageoperasjoner

Tumorer (ondartet og godartet)

Erosiv gastritt, duodenitt

Akutte sår av stress og narkotika opprinnelse

Mallory-Weiss syndrom

Hernias av spiserøret åpning av membranen

Skader, fremmedlegemer, etc.

Sykdommer i leveren og galdevev, bukspyttkjertel, etc.

Systemiske blodsykdommer (leukemi, hemofili, pernistisk anemi, etc.)

Sykdommer i blodårene (hemangiomer, Randyu sykdom - Weber - Osler, etc.)

Gap åreknuter i spiserøret (BNP). Årsaken til BNP er portalhypertensjon som skyldes intrahepatisk (skrumplever, hepatitt) eller ekstrahepatisk blokk. Siste inndeles i blokker: predpechenochny (portal venetrombose, kompresjon gate leversyndrom, vaskulære misdannelser portalvenen system) og postpechenochny (Budd sykdom - Chiari - trombose og okklusjon av den hepatiske vene). I dette tilfelle utstrømningen av blod utføres gjennom naturlige portocaval anastomoser, blant annet gjennom veneplexus av mage cardia og nedre tredjedel av spiserøret, samt gjennom utvidede hemorrhoidal årer. Esophageal vener under påvirkning av høy portalen trykk strekk og deres vegger kan briste. Hvilke faktorer bestemmer risikoen for blødning hos pasienter med HRVP? Først av alt, varigheten av sykdommen og størrelsen på åreknuter. I samsvar med loven om Laplace på sylindere. Fylles med væske, er trykket på sylinderens vegger proporsjonalt med radiusen sin - den større sylinderen (eller venen) må ha sterkere vegger for å motstå like press.

BNP diagnose er ikke vanskelig: de utvidede og innviklede årer er blåaktig fargetone, som regel ganske klart synlig ved øvre GI endoskopi, oppførsel som er mistenkt for BNP bør være meget forsiktig, som ikke ville forårsake ytterligere traume tynning av veggene i blodårene.

Behandling av pasienter med BNP er fortsatt den viktigste hindringen på vei til lavere dødelighet i boliger og kommunale tjenester. Inntil nå dør 2/3 av pasientene ved første eller gjentatte opptak til sykehuset på grunn av en episode av blødning. Faktum er at det ikke er noen pålitelig behandling for BNP. Førstehjelp er en langvarig (1-2 dager) tamponade årer ballonnnym sonde Sengstakena - Blakemore (spiserøret) eller Linton - Naklasa (for mage) og administrert intravenøst ​​1% nitroglyserin-løsning (for å redusere portalen trykk) og vasopressin (hypofyse forberedelse). Med denne behandlingen kan du midlertidig stoppe blødningen hos ca 60-80% av pasientene. Hvis det er ineffektiv eller trussel om gjentakelse av blødning kan utføres endoskopisk sclerotherapy forsøk på å vnutrivazalnym eller paravasal (det er tryggere) Innledning sclerosants - 2% løsning eller trombovara varikotsida 1-3% etoksisklerola løsning (prolidokanol), cyanoakrylater (gistoril, Histoacryl, tsianakrilatkleber) fibrinklebera blandet med iodolipol i et forhold 1: 1. I fravær av disse legemidlene anvendes 96% etylalkohol.

Sengstaken sonde - Blakmore (for spiserøret) Legge av pasienten

og Linton - Naklasa (for magen)

Endoskopisk behandling av BNP er også vist hos pasienter over 60 år, tidligere gjentatt operert, med alvorlige comorbiditeter. En forutsetning for sikker oppførsel av terapeutisk esofagoskopi er stabil hemodynamikk og fravær av markert nedsatt leverfunksjon. Komplikasjonene til BNP-skleroterapi er imidlertid ikke uvanlig. Disse inkluderer sårdannelse av esophageal mucosa med blødning, purulent tromboflebitt, esophageal nekrose, esophageal perforering. Dødelighet etter nødherding av venene mot bakgrunnen av fortsatt blødning når 25%, etter planlagt skleroterapi er det betydelig lavere - 3,7%.

En lovende metode for behandling av blødning fra BNP er endovaskulær embolisering av esophagusårene. I kombinasjon med endoskopisk skleroterapi kan denne teknikken redusere dødeligheten i nødstilfeller til 6-7% (A.G. Scherzinger, 2009).

Shunting operasjoner (portocaval, splenorenal, mesocaval, etc. anastomoses) utføres for å lede blod fra esophageal vener med høyt trykk til systemiske årer med lavt trykk. Imidlertid er deres utførelse ved blødningshøyde svært risikabelt. Erfaring viser at hyppigheten av esophageal blødning reduseres etter shunting-operasjoner, men dødeligheten forblir høy. I stedet for å dø av blødning, dør pasienter fra leverfeil og encefalopati forårsaket av hyperammonemi. Det anbefales å lage dekompresjon bare av spiserøret og mageårene ved å påføre en selektiv distal slenoral shunt, men denne operasjonen krever meget høy kirurgisk dyktighet.

Bryt slimete cardia av magesekken (Mallory-Weiss-syndrom) er observert i kraftig oppkast (ofte hos unge mennesker påvirkning av alkohol), som et resultat av intussusception slimhinne cardia fra magen i spiserøret lumen.

Indikasjonen av utseendet av nytt blod med gjentatte oppkast antyder denne patologien. Løser diagnosen EGD. Blødning kan være ganske intens, men stopper ofte på egen hånd mot bakgrunnen for hvile og hemostatisk terapi. Ved fortsatt blødning er et forsøk på å elektrokoagulere blødningsbeholderne under endoskopi begrunnet. Av og til er det indikasjoner på kirurgi - gastrotomi og blinking av fartøy i gapet.

Erosiv esophagitt oppstår med gastroøsofageal reflukssykdom (GERD), som i seg selv er en svært vanlig patologi. Ofte er grunnlaget for sykdommen brokk i membranets øsofageåpning. Erosjon i hjertespiserøret kan noen ganger være årsaken til blødning i lumen av spiserør og mage, og synes i tillegg til de klassiske symptomer på GERD (raping, halsbrann, brystsmerte), oppkast av blod.

Duodenal, mage eller marginal (etter mage reseksjon) sår forårsaker blødning hos 40-50% av pasientene.

Særlig farlige sår, som er plassert på den bakre vegg av duodenalbulbus, siden de kan føre til massiv blødning som følge av arterielle arrosion grener som strekker seg i denne sone større gastro-duodenal arterien.

I følge den utbredt endoskopiske klassifiseringen av Forrest ulcerativ blødning, er følgende uttalt:

I. Fortsatt blødning

A. Profuse (jet)

B. Blood lekkasje

II. Helt blødning

A. Høy risiko for tilbakefall (synlig trombosert kar)

B. Lav risiko for tilbakefall (hematin på defekten)

III. Kliniske tegn på blødning (melena)

i fravær av endoskopiske tegn på blødning fra

Denne klassifiseringen tillater oss å bestemme den medisinske taktikken hos pasienter med ulcerøs blødning. Ved alvorlig blødning (IA), trenger pasienten nødoperasjon. Eventuelle forsøk på å stoppe jetblødning med konservative metoder fører til tap av tid og forverrer prognosen. I tilfelle av lekkasje av blod fra sår (IB) i nærvær av i det endoscopist tilstrekkelig dyktighet og tekniske muligheter rettferdiggjøres forsøk på å stoppe blødning gjennom endoskopet ved monoaktivnoy eller bipolar elektrokoagulering ved hjelp av høyfrekvent strøm, fotokoagulasjon Argon eller YAG-neodym-laser, argon-plasmakoagulasjon ionisert gass eller obkalyvaniya sår etilovym alkohol. Gode ​​resultater i vår erfaring gir vanning sår blødning gjennom kateteret rastvoromkaprofera - karbonyl kompleks av treverdig jernklorid og epsilon-aminokapro ny syre, som har uttalt hemostatiske egenskaper. Bruk av og til påføring av spesielle endoklipp på blødningsbeholderen. Ved bruk av alle ovennevnte sett av endoskopiske teknikker i henhold til dataene fra Yu.M. Pantsyrev, ED Fedorov og Mikhalev AI (2009) vedvarende hemostase ble oppnådd hos 187 pasienter (95%) av 206. Hos 9 personer (4,6%) var hemostase ineffektiv og pasientene ble raskt operert. Dermed er den andre indikasjonen for akuttoperasjon manglende evne til å stoppe blødningen med tilgjengelige midler under endoskopi. Nødkirurgi er også indikert for gjentatt blødning som oppstår i de kommende timene etter tidligere hemostase.

Når blødningen stopper med høy risiko for tilbakefall (Forrest's IIA), er det vist en nødoperasjon i løpet av de neste 24 timene, vanligvis om morgenen neste dag. De mest forsvarlige kirurgiske taktikker på et blødende magesår er dens fjerning eller sammensying i kombinasjon med pyloroplasty og vagotomi (i fravær av ulcerasjon av malignitet), og duodenal ulcus - sparsom reseksjon av magen (antrumectomy) eller (i pasienter med en høy grad av operasjonell risiko) - sår suturering med pyloroplastikk og selektiv vagotomi (Yu.M. Pantsyrev, 1986; Y.M. Pantsyrev og Mikhalev AI, 2009). Slike taktikk tillot at forfatterne, som arbeider i en av de mest kvalifiserte medisinske institusjonene i Moskva, de siste årene har redusert den totale dødelighetsgraden for blødningssår fra 7,2% til 6,4% og postoperativ dødelighet fra 8% til 5,8% med en total dødelighet på 14% i byen.

Gjentatte magesår etter reseksjon av magen - er relativt sjelden årsaken til GCC. Peptisk sår er vanligvis plassert på eller nær stedet for en gastrointestinal anastomose. Årsaken til deres forekomst er som regel feil valg av driftsmetode og tekniske feil i implementeringen (Yu.M. Pantsyrev, 1986). Spesiell utholdenhet og intensitet kjennetegnes ved blødning i tilbakefallende sår forårsaket av hypergastrinemi med utiagnostisert Zollinger-Ellison-syndrom før operasjonen, dersom det under reseksjonen var en del av magesammensetningen igjen. Re-operasjon hos pasienter med reseksjon av magen er svært kompleks intervensjon, så konservativ terapi og endoskopiske metoder for hemostase i disse pasientene er foretrukket. Generelt er valget av behandlingstaktikk bestemt av blødningsintensiteten, og behandlingsprinsippene er ikke forskjellig fra de som ikke er opererte.

En sjelden slags erosiv og ulcerativ blødning er den såkalte ensomme sårdannelsen beskrevet av G. Dieulafoy og bærer navnet hans. Ulcerasjoner eller erosjoner av Dyelafua kalles små overfladiske sår, i bunnen av hvilken det er en ganske stor arterie. Arrose av sistnevnte fører til rikelig, noen ganger dødelig, gastrisk blødning. Grunnlaget for denne sykdommen, som mange forfattere tror, ​​er aneurisme av de små arteriene i magesmerter i magesekken. Det er ikke utelukket at sykdommen skyldes medfødte misdannelser av blodkar. Ikke minst viktig rolle i patogenesen av peptisk spille en faktor, mekaniske skader på slimhinnen, en pulse emne arterier, hypertensjon og aterosklerose. E.N. Vantsyan et al. (1973), I.M. Belousova (1976) tilskriver dem til hemangiomer og telangiectasias. Enkeltstående magesår Delafua (LED) er generelt anordnet parallelt til den kardiale del av magen liten krumning, hakk av 3-4 cm. I det submucosale lag i denne sone er tilstrekkelig store arterier, som er flettet muskelfibre, de er festet til, og derved skape forutsetninger for en skyvekraft massiv blødning. Denne anatomiske funksjonen ga grunnen D.Yoth (1962) for å kalle denne sonen "magehakillenshælen". Lysdiodene er runde, ovale eller stjerneformede. Slimhinnene som om de løftes av et arrozirovanny fartøy og vises på dette stedet som en myk, skinnende polypropylformasjon med en diameter på 0,2-0,5 cm, i midten av hvilken det er en defekt i slimhinnen.

Sykdommen presenterer vanligvis med plutselig massiv blødning. Konservativ terapi for SID er oftest mislykket, og nesten alle pasienter dør av blodtap (A.A. Ponomarev og A.L.Kurygin, 1987). Kirurgisk behandling innebærer blinking av magen i magen til muskellaget med ligering av blødningartarien eller eksisjonering av patologiske deler av magesvampen i sunt vev. Vaskulær embolisering kan være effektiv.

Hemoragisk gastritt er vanligvis forbundet med medisinering (aspirin, ikke-steroide antiinflammatoriske stoffer) og alkohol. Hemoragisk gastritt er ofte eroderende natur og ofte utvikler seg som en spenningstilstand hos pasienter med sepsis, brannskader, samtidig alvorlig skade, peritonitt, akutt åndedrettssvikt, hjerteinfarkt, samt etter alvorlig kirurgi i den tidlige postoperative periode. På den gastriske slimhinne i disse tilfellene dannes multiple blødning erosjon, submucosal blødning, er det en meget utpreget hevelse og rødhet i slimhinnen. Noen ganger er det akutte sår, noe som kan bli komplisert ved ganske intens blødning. Differensiell diagnose mellom akutte blødende sår i mage og hemoragisk gastritt er bare mulig ved hjelp av endoskopisk undersøkelse. Stoppe blødning ved akutt hemoragisk gastritt er meget vanskelig, siden intensiteten av blødning, som regel betydelige deler av det området av mageslimhinnen. Den har en verdi parenteral terapeutisk og profylaktisk anvendelse av antacider med H-blokkere, is mageskylling løsninger, vanning mucosa under endoskopi løsning kaprofera, intravenøse hemostatika, fibrinolyse-inhibitorer og vasopressin, transfusjon av friskt blod og blodplater.

Blødning fra en forfallende magesvulst, ifølge forskjellige forfattere, utgjør fra 3 til 20% av alle GCC. I de fleste tilfeller leds blødninger av kreftets etiologi av moderat blodtap, stopper ofte på egenhånd, og kan deretter komme seg igjen. Blodig oppkast og klassisk melena observeres ikke så ofte som ved ulcerøs blødning, men avføringen kan forårsake en mørk farge. Blødning fra en svulst fungerer ofte som det første symptomet, og tvinger pasientene til å konsultere en lege. Diagnosen er etablert eller spesifisert ved EGD. Sammen med dette er det nødvendig å ta med i betraktning at med avanserte kreftformer kan blødning kombineres med tumorperforering og manifestere i sviktete pasienter med utslitte, atypiske symptomer. Smerter i den epigastriske regionen og symptomer på peritonealirritasjon hos disse pasientene kan være fraværende. Derfor, i tillegg til endoskopisk undersøkelse, tilhører en viktig rolle i diagnosen av kompliserte tilfeller radiografi av bukhulen.

Nødhjelp - endoskopisk elektro- eller fotokoagulasjon med laser, cauterization med en konsentrert løsning av en kaprofer. Deretter, så vel som med ineffektiviteten til hemostatisk terapi, vises kirurgisk inngrep, hvorav volumet avhenger av plasseringen av svulsten og stadium av kreftprosessen.

Gastrisk polypper forårsaker sjelden akutt blødning. Massiv blødning oftere med slike godartede svulster som leiomyom, nevrofiber, etc. Det kan imidlertid være den første manifestasjonen av disse sykdommene (Yu.M. Pantsyrev, 1986)

Hemobilia, hematobilia - frigjøring av blod fra galdeveien. Arterobiliær fistel kan dannes som et resultat av skade, leverbiopsi, leverabcesser, kreft, aneurisme av leverarterien. Ofte er det en kombinasjon av tegn på GCC med leverkolikk og gulsott. Når endoskopi er merket tilstedeværelsen av blod i tolvfingertarmen og dets frigjøring fra Vater nippelen. Selektiv embolisering av hepatisk arterie kan anbefales som terapeutisk tiltak, og hvis det er ineffektivt, anbefales ligering.

Gastrointestinal endometriose er en ganske sjelden patologi. Diagnosen kan gjøres ved gjentatt LCS, som forekommer synkront med den månedlige. Utseende av melena eller mørk avføring, eller hematochezia, foregår av magesmerter. Endoskopisk undersøkelse bør utføres ved blødningshøyden, men samtidig er det ekstremt sjeldent å oppdage blødningsområdet i mage- eller tarmslimhinnen under endoskopi eller koloskopi. Med alderen reduseres og blødninger i overgangsalder.

Aneurysmer av aorta og grener av celiac arterien kan ved brudd gi massiv, ofte dødelig blødning. De foregår vanligvis med liten prodromal blødning - "forløpere". Duodenal blødning som følge av aorta-intestinal fistel forekomst med anastomotisk svikt etter aorta proteser for dets aterosklerotiske lesjon og Leriche syndrom er beskrevet.

Blødning fra det nedre GI-området.

Kilder til blødning lokalisert under tarmkanalen utgjør 15% av alle årsakene til GCC. I 1% er de lokalisert i tynntarmen og i 14% i tykktarmen og endetarmen.

Diagnose av årsaker til blødning fra det nedre GI-området. Viktig informasjon kan gi nøye spørsmål om pasienten og en godt innsamlet historie. Lider pasienten av hemorroider, var det tilfeller av trombose i noder og hemorroide blødning? Oppdager han hyppig diaré, tenesmus, kombinert med utløsning av blod og mucus (kolitt)? Klager han over forstoppelse, vekttap og tap av appetitt (kolonkreft)? Har han hyppige magesmerter, spesielt til venstre (divertikulitt)? Hvis smerter følger med avføring eller øker etter det, er det logisk å anta tilstedeværelse av hemorroider eller analfissur som årsak til rektal blødning (tabell 2). Hvis det er blod i avføring, er det viktig å finne ut om blodet er blandet med avføring masser (kilden er plassert høy) eller skiller seg ut i en relativt liten form ved slutten av tarmbevegelsen, som er mer karakteristisk for lavblødende svulster og hemorroider.

Tabell 2. Diagnostisk verdi av smertsyndrom ved blødning fra det nedre GI-området (A.A. Shepttulin, 2000)

Arten av smerte Mulige årsaker

Smerte som foregår av akutt eller kronisk tarm

blødende inflammatoriske sykdommer

Plutselig smerte etterfulgt av ruptur av en aorta-aneurisme i

kraftig blødende lumen i tynntarmen

Smerte i anus, hemorroider, anal fissur

forekommer under

avføring eller etter

Mild tarmblødning Teleangiectasia slimhinner

Palpasjon av bukhulen og en digital undersøkelse av anus er obligatorisk hos alle pasienter, som bidrar til å oppdage en neoplasma av cecum ved palpasjon, og i rektal undersøkelse for å finne en lavtliggende rektal tumor, hemorroider eller anal fissur. Digital rektalundersøkelse gjør det mulig å identifisere opptil 30% av alle tarmtarmene, inkludert de som er komplisert ved blødning. Den neste fasen av diagnosen er anoskopi og rektosigmoskopiya, hvor effektiviteten av kolonens kreft er 60%. Prosedyren er vanskelig i tilfelle av alvorlig blødning, når det er vanskelig å avgjøre om blodet kommer fra oven eller kastes underfra (for eksempel med hemorroider). I nærvær av tjæreaktig avføring, noe som kan være et resultat av både gastroduodenal blødning, og blødning fra ileum og høyre colon seksjoner, anbefales det å foreta en nasogastrisk oppsuging gjennom en sonde og utføre endoskopi for å utelukke patologi av magesekken og tolvfingertarmen. Koloskopi er den mest informative diagnostiske metoden for kolonologisk patologi, men med intensiv blødning er det ganske vanskelig å utføre. Hvis blødningen stopper minst en stund, kan denne prosedyren brukes til å diagnostisere den mest varierte patologien, inkludert og vaskulær.

Mesenteric arteriografi hos pasienter med intestinal blødning avslører ekstravasasjon av kontrast og bestemme retning og orienteringskildelokalisering. Angiografi er for øyeblikket den eneste metoden for å diagnostisere blødning i tynntarmen og injisere vasopressin direkte inn i blødende arterien. Ekstravasering bestemmes bare tilstrekkelig massivt blødning, men i fravær av hennes symptomer arteriografi kan detektere abnormaliteter fartøyer er årsaken til blødning. Scintigrafi med erytrocytter, som er merket med technetium-99 (99tTs) eller blodplater, merket med radioaktivt indium (med I), er mer følsom og gjør det mulig å identifisere kilden til blødning, selv ved en forholdsvis lav intensitet, men det er tidkrevende og kan neppe anses som en fremgangsmåte for å nøddiagnose. Avvikende fremgangsmåter for røntgenstudium (barium klyster og ergography) er ute av stand til å identifisere kilden til blødning, men det kan hjelpe i diagnostisering av tumorer, divertikulitt, intussusception og andre sykdommer komplisert av blødning.

Hovedårsakene til blødning fra det nedre GI-systemet og deres spesifikke terapi. For en rekke årsaker til blødning fra nedre fordøyelseskanalen er ikke dårligere enn gastroduodenal.

En av de vanligste årsakene til hematochezia hos eldre pasienter er divertikulose i tykktarmen. Hyppigheten av denne sykdommen øker med alderen og hos pasienter eldre enn 70 år diverticula- påvise ved kolonoskopi i 10 -15% av tilfellene (10 pasienter hver). Dannelsen av diverticula- fremmer en stillesittende livsstil, sykdommer i kolon funksjon (tendens til forstoppelse), intestinal dysbiosis. Ifølge ulike forfattere, blødning, ofte massiv, kompliserer løpet av divertikulose i 10-30% av tilfellene. Det faktum at de fremspring, har en tendens til å forekomme i svake områder av tarmveggen, ofte der hvor perforere veggen av arterien, og dens arrosion påvirkes ofte utvikler seg i lumen av diverticulum betennelse fører til blødning. Det antas at de fleste diverticula- er plassert i den nedstigende og sigmoid kolon, men de kan også observeres i den tverrgående kolon, og i den høyre halvdel av tykktarmen. Blødning med divertikulose kan være preget av magesmerter, men ofte har det en plutselig inntreden og ledsages ikke av smerte. Utløpet av blod kan stoppe alene og gjenta etter flere timer eller dager. Sammen med dette, i nesten halvparten av tilfellene, er blødningen engang.

Konservativ terapi (transfusjon av friske blodplater, innføring av epsilon-aminokapronsyre, detsinona), så vel som innføring av vasopressin i den mesenteriske arterie under angiografi er effektiv hos de fleste pasienter. I noen klinikker etter angiografi brukes transkateterembolisering (A. Sheptulin, 2000). Hvis koloskopi ikke finner kilden, som er sjeldne, så kan du regne med effekten av lokale hemostatiske tiltak (electrocoagulation, kaproferom vanning). hvis volum med fort eller tilbakevendende blødning er nødvendig å ty til kirurgiske vmeshatelstvu- kolon reseksjon, er mindre, jo mer nøyaktig topisk diagnose.

Blødning med kolonpolypper kan av og til oppstå ved spontan rive på benet av en polyp, eller mye oftere med betennelse og sårdannelse av overflaten. Massiv blødning fra en forfalskende ondartet kolon tumor er svært sjelden. Kronisk intermitterende blødning i form av små "spytter" av blod, noen ganger blandet med slim, eller med høyt sted for svulsten, med endring i farge og konsistens av avføring, blir ofte notert.

Blødning moderat eller lav intensitet kan oppstå når ikke-spesifikk kolitt (ulcerøs kolitt og Crohns sykdom), tarm tuberkulose og akutt infeksjon kolitt. Disse sykdommene er preget av magesmerter, før blodets utseende, vanligvis blandet med slim. Kronisk tarmsykdom (ulcerøs kolitt, Crohns sykdom) er ofte ledsaget av vedvarende feber, vekttap, artritt, erythema nodosum, iridosyklitt. Akutt utbrudd, høy feber, diaré og tenesmus er mer karakteristiske for smittsom kolitt. I diagnose og differensialdiagnose av kolitt blødning spiller en viktig rolle kolonoskopi, noe som gjør det mulig å påvise forskjeller i endoskopiske manifestasjoner av visse sykdommer (flere ulcerasjoner og pseudopolyps derimellom for ulcerøs kolitt, hummocky slimete skriv "brostein" og dype sprekker på slimhinnen i løpet av Crohns sykdom, overlegg slimhinne i pseudomembranøs smittsom kolitt). Det bidrar til å forklare diagnose morfologisk undersøkelse av biopsiprøvene tarmveggen, slik at for å detektere sarkoidopodobnye epithelioid celle granulomer caseation uten tegn til Crohns sykdom, epiteloide granulomer med store flerkjernede celler Pirogovs-Langhans tuberkuløs kolitt. 2

-Emboli og trombose av de mesenteriale fartøyene i aterosklerotiske sin tap hos eldre, endarteritis og systemisk vaskulitt hos yngre pasienter, emboli i hjertekamrene (hjerteinfarkt, hjertefeil) eller fra aorta (da den aterosklerotiske lesjon) kan gi akutte lidelser av mesenterisk krooobrascheniya og av iskemiske lesjoner og hemoragisk infarkt tarm manifestert frigi ganske en rekke endringer i blodet. For en slik blødning er kjennetegnet ved tilstedeværelsen av det foregående det uttrykte smertesyndrom, kvalme, oppkast, noen ganger collaptoid tilstand, og ettersom sykdommen utvikler seg - økningen av forgiftningssymptomer og utseendet av peritoneale fenomener.

Ved undersøkelse av pasienter med blødende infarkt tykktarm, avhengig av stadium av sykdommen er store områder ødematøse, Cyanotiske eller tilsølt med blod mucosa med blødningssykdommer, multippel submucosal blødning, lokalisering og utstrekning som er avhengig av nivået av vaskulær okklusjon. Senere vises overflateblødende ulcerasjoner, og områder av nekrose kan oppstå, etterfulgt av vevsoppdeling og perforering. Ved høy okklusjon av mesenteriske arterien kan observeres i alt infarkt og nekrose av tynntarmen, og den høyre halvdel av tykktarmen, og trombose i arteria mesenterica inferior på grunn av tilstedeværelsen av kraftige vaskulære sikkerheter infartsirovanie vanligvis begrenset colon sigmoideum.

I vanskelige diagnostiske situasjoner er angiografi meget nyttig, som det er mulig å nøyaktig bestemme arten av den forstyrrede blodstrømmen, plasseringen og omfanget av okklusjon, samt tilstedeværelsen av collaterals. Hvis et tarminfarkt mistenkes, kan viktig diagnostisk informasjon fås ved laparoskopi.

Behandling av pasienter med intestinal blødning under akutte mesenteriske sirkulasjonsforstyrrelser vanligvis tilfeldig (tabell 3). På grunn av at blod i tarmhulrommet vanligvis vises på scenen tarm infarkt, noe som indikerer at dekompensasjon mesenterisk sirkulasjonen, utføre reseksjonselektrodene irreversibelt endrede tarmseksjoner som utfyller inngrep mesenteriske fartøy for å gjenopprette sirkulasjon levedyktige øvrige avdelinger (V.S.Savelev og IV Spiridonov, 1986).

Tabell 3. Behandling av pasienter med akutte sykdommer i mesenterisk sirkulasjon.